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人類有可能“消滅胃癌”嗎？

我國是全球胃癌負擔最重的國家。胃癌防治一直是我國重大的公共衛生問題。在剛剛結束的2021年上海國際消化病學學術大會上，來自蘇州大學附屬第一醫院的陳衛昌教授，以“胃癌高發國家應對幽門螺桿菌（Hp）策略對我國的啓示”爲題，全面解析了中國胃癌的診療現狀以及預防策略。

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Hp根除治療可顯著降低胃癌發病率

胃癌是一種全球性的公共衛生負擔，佔全球癌症發病第5位，其中男性人羣中佔到第3位，女性人羣中佔到第5位，胃癌是全球第三大癌症相關死因。全世界每年新增胃癌病例近100萬例，其中約75%的患者最終因此死亡。中國、日本和韓國是東亞地區胃癌高發的三個國家。我國每年新發胃癌病例大約在41萬左右，日本2018年胃癌估計年齡標準化發病率爲27.5/10萬，韓國2017年胃癌粗發病率爲51/10萬、粗死亡率爲14.5/10萬，這些佔了世界總數的一半以上。

目前國家和地區政府組織的胃癌防控策略主要包括兩個層面，一級預防是怎樣在一般人羣中降低高危因素的發病率（如Hp根除治療），二級預防是在高危人羣中進行胃癌篩查（如內鏡和上消化道造影檢查）。

Hp感染作爲胃部疾病主要危險因素建議篩查的歷史由來已久。中國人口較多，發病率也不盡一致，所以怎樣根據中國不同地區發病率的特點來選擇較好的Hp根除篩查和治療策略，需要得到更多的關注和重視。大量研究支持， Hp感染與胃癌的發生是顯著相關的， Hp根除治療可顯著降低胃癌發病率。

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日韓胃癌防控政策及其效果

接下來，陳衛昌教授向大家分享了一份有關日本和韓國在人羣中進行的胃癌篩查策略。

在2008年到2015年，日本把放射學造影和內鏡作爲一個非常重要的策略，年齡是從原來2008年的40歲提高到2015年的50歲，間隔一年變爲間隔2~3年。韓國的策略是40歲開始，但是時間間隔上是兩年。

表1：日本和韓國胃癌篩查

日本胃癌防控策略的二級預防是建立胃癌篩查，在1983年日本根據《老年人健康和醫療服務法》，將胃癌篩查納入國家計劃，在2015年，日本將胃癌篩查起始年齡從40歲改爲50歲，這是根據日本胃癌發病起始年齡的變化做出的調整，且將內鏡篩查間隔時間擴大到2~3年。

一級預防是把Hp根除治療作爲重要策略，將Hp根除治療納入國家醫保。所以日本這幾年比較注意的是將兩級預防完美的結合起來，比如說一級預防主要體現在Hp篩查與根除治療，也就是說有胃部症狀的患者必須先接受內鏡檢查以確診Hp相關慢性胃炎。

然後在二級預防的胃鏡篩查方面，無胃黏膜萎縮和Hp陰性的患者無需接受內鏡檢查。近幾年日本提出的一個消滅胃癌的路線圖，第1步就是怎樣篩查和發現Hp感染，然後再有Hp感染的基礎上對患者做內鏡檢查，內鏡檢查再看有沒有萎縮等情況，再根據這些情況進行1~2年的隨訪，這樣可以進一步降低胃癌的發生率，提高早期胃癌的檢測率。

圖1：日本胃癌防控路徑

日本曾經做過這樣一個研究，對2737例根除Hp的病例做每年一次的內鏡隨訪，隨訪時間長達21.4年，平均7.1年有68例患者發生胃癌。隨訪時間越長，基線爲輕度至中度胃萎縮患者發展爲瀰漫性胃癌的風險就越大。這提示，Hp根除後，如果出現胃萎縮等情況，無論胃萎縮嚴重程度如何， Hp根除後10年的內鏡隨訪監測都應繼續。

而且日本也在《2019年日本Hp感染管理指南》中指出，青少年階段做好Hp感染的篩查和治療是降低終生胃癌風險的重要措施。

從日本胃癌防控路徑獲益中可以看到Hp感染大幅度下降，在2013年日本Hp感染率爲22%，到2050年感染率可能降至5%；同時還可以看到在Hp根除治療後，胃癌的發病風險也顯著降低；也可以看到因胃癌死亡的人數下降9.2%。

“這是一個很有趣的、值得我們思考和借鑑的防胃癌策略。”陳衛昌教授說道。

此外，韓國也在不斷完善人羣胃癌篩查與根除治療，提倡在國家層面進行篩查和治療。韓國從1999年開始啓動基於人羣的胃癌篩查，到2002年建立了國家癌症篩查項目（NCSP），目前正在進行中的是改用了鉍劑四聯方案，明顯提高了韓國Hp根除治療的成功率，從而增加Hp根除治療作爲胃癌一級預防措施的可行性。韓國在啓動國家篩查項目以後，降低了篩查組醫療費用，預後也顯著改善，國家層面篩查項目對於胃癌治療預後具有肯定的費用-效益比。

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中國胃癌預防和篩查的現狀

陳衛昌教授指出，我國政府和專家都非常重視和關注胃癌的總體防控策略。2004年衛生部發布 《中國癌症預防與控制規劃綱要（2004-2010）》，確定將胃癌作爲我國癌症防治的重點之一。2015年印發的《中國癌症防治三年行動計劃（2015-2017年）》，指出胃癌仍是中國癌症早診早治的重點之一。2017年國務院辦公廳發佈《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》，明確提出到2020年將總體癌症5年生存率提高5%，高發地區重點癌種早期診斷率達55%。

但是，我國胃癌防控仍存在一些短板，如醫保政策對胃癌早篩的覆蓋尚不完善。目前我國的醫保政策只能覆蓋到已經獲得明確診斷的疾病，而篩查屬於二級預防，是對於目前無症狀的患者進行胃鏡檢查和血清學檢測，當前一些地區開展的篩查工作，有些基於患者自費，有些基於公益活動（如地方政府主持或捐贈），但是沒有整體的政策層面的引導。

同時，國內Hp根除治療方案也並不規範，醫生對Hp治療方案的知曉率不高，很多醫生在根除Hp治療時，不依據指南或共識，而是根據個人經驗，而這些方案有時與指南或共識相差較遠，對Hp感染治療無益。

因此，仍需要進一步在我國醫務人員中推廣與應用指南和共識。總體而言，當前我國胃癌防控並不理想，胃癌的病死率並沒有明顯的下降趨勢。

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日韓應對策略對中國的啓示

胃癌的一級預防比二級預防是更有效的，一級預防主要是病因預防，包括調整飲食和生活習慣、減少幽門螺桿菌傳播，針對胃癌高發區和高危人羣檢測或者根除Hp也是更有意義的。在二級預防中，更多的是採用內鏡對胃癌的篩查和高危人羣的隨訪，在癌前病變階段制定一個良好的隨訪策略是至關重要的。

圖2：胃癌一級預防比二級預防更有效

同時還應該完善醫療政策，加強國家財政支持。在財政支持方面，把國家醫保和地方醫保有力結合，爲系統和廣泛地實施全國胃癌篩查和Hp根除策略提供保障。

還可以借鑑日本和韓國的經驗，將一級預防與二級預防相結合，做好我國胃癌的防控策略，這對降低胃癌的發病率、提高早癌的檢測率會更有利。

另外還可以進一步優化Hp根除方案，我國幅員遼闊、人口衆多，面對藥物可及性、治療費用和抗生素耐藥等問題，增加了大範圍開展Hp根除治療的難度，因此，Hp根除治療的實施細節，包括如何規範治療方案、提高患者依從性等方面都需要進一步優化。

我國目前推行的Hp根除方案爲含鉍劑四聯方案，最近也開始了治療新方案的探索，如含艾司奧美拉唑雙聯方案，這與含鉍劑四聯方案相比，Hp根除療效相仿、不良反應發生率更低、治療花費也更低，即更安全更經濟。

最後，陳衛昌教授表示，人類有可能“消滅胃癌”嗎？答案是肯定的。

總結

1、Hp感染是胃癌最重要的、可控的危險因素。

2、日本胃癌防控採取了醫保覆蓋下的Hp篩查、根除治療的一級預防，聯合胃鏡篩查的二級預防策略，使得Hp感染大幅下降，胃癌發生風險顯著降低，胃癌死亡人數下降9.2%。

3、韓國人羣胃癌篩查與根除治療亦在完善。

4、當前我國胃癌防控策略存在醫保政策覆蓋不完善、Hp根除治療方案不規範等短板。

5、結合日韓經驗，我國可通過完善醫保政策、加強國家財政支持、一級預防與二級預防相結合、進一步優化Hp根除方案等措施，改進與完善胃癌防控策略。

參考來源：

[1]LEE Y C, CHIANG T H, CHOU C K, et al. Association Between Helicobacter pylori Eradication and Gastric Cancer Incidence: A Systematic Review and Meta-analysis [J]. Gastroenterology, 2016, 150(5): 1113-1124.e1115.

本文首發：醫學界消化肝病頻道

彙報專家：陳衛昌

本文整理：呂彩虹

責任編輯：Mary

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