作者莫開偉中國地方金融研究院研究員

2020年11月5日，中國保險行業協會與中國醫師協會正式發佈《重大疾病保險的疾病定義使用規範(2020年修訂版)》(簡稱新規範)，自2021年2月1日實施，所有重大疾病保險合同按新規範施行，原舊規範重疾險停售。

此次重大疾病保險新規內容調整主要包括三方面：一是優化了分類，建立了疾病分級體系，引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心疾病，按照嚴重程度分爲重度疾病和輕度疾病兩級；二是增加了病種數量，適度擴展保障範圍，定義規範性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展爲28種重度疾病和3種輕度疾病，並適度擴展保障範圍；三是擴展疾病定義範圍，優化定義內涵，擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等8種疾病的保障範圍，完善優化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

從重大疾病保險新規可看出，它是對舊版到重大疾病保險的有效補充和完善，對於優化重大疾病保險品種，提高重大疾病保險覆蓋面，讓重大疾病保險惠及更多保險投保人等都將起到了重要作用。

具體看，重大疾病保險新規將在五方面發揮重要作用：首先，新規範將更加符合現代醫學發展要求，使保險更加契合現實保險需要。因爲舊版重大疾病保險規範是2007年制定的，經過十多年發展，隨着人均壽命提高、重大疾病發生率改變、醫療水平提高等因素，出現了有關健康險、重疾險的許多規則確實與市場不相適應的情況，必須有新的重大疾病保險規範才能與現實生活中發生的各種重大疾病密切相聯，也才能讓重大疾病保險真正在現實生活中發揮保障作用，讓參與投保而又身患重大疾病者獲得更有力的商業保險支持。其次，保障範圍進一步擴展，讓更多投保者受益。比如在原有重疾定義範圍的基礎上，新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾病；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心重疾病種進行了科學分級，新增了對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障範圍，讓參加重大疾病保險者能有較強的獲得感，從而提高重大疾病投保者的積極性，激發重大疾病保險市場活力。

再次，賠付條件更爲合理，使重大疾病投保者權益獲得進一步提高。根據最新醫學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術”，取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心臟”，這樣的新規範切實提高了保險消費者的權益保障，也能科學合理平衡保險機構與保險投資者之間的權益，有利推動重大疾病保險市場向更加規範化、可持續化方向發展。第四，使用的理賠標準更加客觀、科學與權威，有利在最大程度上消除重大疾病保險中的矛盾。因爲重大疾病保險新規範大都採用可量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明；如對惡性腫瘤分級，舊規範僅參考了世界衛生組織(WHO)《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD)的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎上，引入了世界衛生組織(WHO)《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規範，最大程度地避免了可能出現的理賠爭議和理解歧義，有利化解重大疾病保險中保險機構與投保者之間的矛盾，可爲重大疾病保險市場健康發展營造有利氛圍。最後，對重大疾病的描述更加規範統一，有利於消除保險理賠中的阻力。如在人體損傷標準相關內容上，對舊規範中“肢體機能完全喪失”的表述，修改爲使用行業標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》(JR/T 0083-2013)中“肌力”的相關表述，描述更權威、更統一，消除廣大消費者對於重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾，更加推動重大疾病保險的人生化與和諧化。