糖尿病患者合併心血管疾病診治專家共識發佈
轉自：中國循環雜誌
近期，糖尿病患者合併心血管疾病診治專家共識發佈。
共識指出，下列糖尿病人羣即使無症狀也應考慮篩查冠心病，包括左心室射血分數<50%、缺血性卒中、外周動脈狹窄、重度腎衰竭、家族性高膽固醇血癥、多項心血管危險因素或1型糖尿病達20年者。
這些人爲冠心病極高危人羣，發生無症狀性心肌缺血甚至無痛性心肌梗死，是糖尿病患者致死性冠心病風險較高的重要原因之一。
1、 糖尿病合併已確診的動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）者爲極高危人羣。LDL-C較基線降低至少50%，且LDL-C<1.4 mmo/L。
2、 >40歲的糖尿病爲高危人羣，LDL-C較基線降低至少50%，且LDL-C<1.8 mmo/L；
3、 20~39歲的糖尿病合併多種危險因素（高血壓、血脂異常、吸菸、肥胖、早發冠心病家族史）或靶器官損害（蛋白尿、腎功能損害、左心室肥厚或視網膜病變）爲中危，LDL-C 目標<2.6 mmol/L。
4、降脂治療：所有糖尿病患者應採取健康生活方式；如生活方式不能使血脂達到目標，建議首選中等強度他汀；
當他汀不能使LDL-C達標時，建議聯合使用依折麥布；
當他汀類聯合依折麥布不能使LDL-C達標時，極高危患者建議聯合PCSK9抑制劑；高危/極高危患者，在接受嚴格生活方式干預及他汀類治療基礎上，如果 TG>2.3 mmol/L，傾向於使用魚油製劑（二十碳五烯酸乙酯，2 g，2次/d）進一步降低CVD風險，也可考慮用貝特類藥物；
不建議吉非羅齊與他汀聯用。
1、糖尿病合併心血管病，降壓目標<130/80 mmHg ，若不能耐受可放寬到<140/90 mmHg。
2、糖尿病合併高血壓，降壓藥物首選ACEI或ARB 。
3、血壓≥160/100 mmHg、高於目標血壓20/10 mmHg者，或單藥治療未達標者，應聯合降壓。
4、糖尿病合併冠心病，降壓藥物加用β受體阻滯劑。
5、糖尿病合併慢性射血分數降低的心力衰竭（HFrEF），降壓優先選擇血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。
6、糖尿病自主神經病變或血容量下降者、超過70歲、虛弱老年人，降壓時應謹防體位性低血壓，避免使用可能加重病情的α受體阻滯劑和利尿劑。
1、膳食中碳水化合物所提供的能量佔總能量的50%~65%；多喫全穀物、雜糧、雜豆和薯類，遊離糖不超過總能量的10%；脂肪提供的能量佔20%~30%，飽和脂肪酸攝入量不超過飲食總能量的7%；蛋白質的攝入量佔供能比的15%~20%。
2、每天喫鈉鹽不超過6 g，適當補鉀。
3、每週進行與心肺功能相匹配的運動5次，每次至少30 min。如無禁忌，每週最好進行2~3次抗阻運動（兩次鍛鍊間隔≥48 h）。中老年患者要根據身體狀況堅持進行身體活動，避免久坐不動。
4、空腹血糖>16.7 mmol/L、反覆低血糖或血糖波動較大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代謝併發症以及合併急性感染、增殖性視網膜病變、嚴重腎病、嚴重心腦血管疾病（不穩定性心絞痛、嚴重心律失常、一過性腦缺血發作）等情況下，禁忌運動。
5、戒菸，減少被動吸菸。限酒，男性每日飲用酒精量<25 g，女性每日飲用酒精量<15 g。每週不超過2次。
6、維持理想體重指數（20~23.9 kg/m2），糾正腹型肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）。超重/肥胖患者3~6個月減少初始體重的5%~10%，消瘦者應通過合理的營養計劃達到並長期維持理想體重。
7、保持樂觀和積極的生活態度。
肥胖者的體重管理1、通過少喫和多動來減輕體重，有助於降低血壓和甘油三酯，控制血糖及改善其他ASCVD風險因素。
2、肥胖管理策略包括飲食、運動、行爲治療、藥物治療和代謝手術。減重目標通常設定爲3~6個月內減少初始體重的5%~10%並長期維持。
3、減肥藥和代謝手術，僅作爲強化生活方式干預效果不佳時的輔助手段。
4、 SGLT-2i、胰高血糖素樣肽1受體激動劑（GLP-1RA）、二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑可不同程度地減輕體重。
5、 已明確合併ASCVD的患者，應考慮優先選用對血糖和體重控制有益且證實有心血管獲益的SGLT-2i或GLP-1RA；合併心衰的患者，優先選用SGLT-2i。這與改善心血管和腎臟結局的新型抗高血糖藥物臨牀應用的中國專家建議一致。
1、糖尿病合併心血管病，如無禁忌或不耐受，二甲雙胍爲一線降糖藥物，不建議急性及失代償性心衰患者使用二甲雙胍。
2、若二甲雙胍存在禁忌證或不耐受，建議具有心血管保護證據的GLP-1RA或SGLT-2i作爲一線降糖藥物。
3、若GLP-1RA或SGLT-2i存在禁忌證或不耐受，建議選用α-糖苷酶抑制劑或二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）作爲一線降糖藥物，不建議心衰患者使用沙格列汀。
聯合降糖1、糖尿病合併心血管病患者，無論基線HbA1c或個體化HbA1c目標值如何，建議在二甲雙胍基礎上聯合具有心血管獲益證據的降糖藥物。
2、糖尿病合併ASCVD患者，可優先考慮聯合經證實可帶來心血管獲益的GLP-1RA（利拉魯肽、度拉糖肽）或SGLT-2i（恩格列淨、卡格列淨），以減少心血管事件。
3、糖尿病合併心衰患者，優先考慮聯合使用SGLT-2i，包括達格列淨、恩格列淨、卡格列淨，以降低心衰住院風險。若SGLT-2i存在禁忌證，可考慮聯合GLP-1RA。
4、若存在二甲雙胍、GLP-1RA及SGLT-2i使用禁忌或不耐受，在充分評估藥物特異性和患者因素（包括血糖、體重、低血糖風險、肝腎功能等）之後，可選擇α-糖苷酶抑制劑、DPP-4i、吡格列酮、磺脲類藥物中降糖作用機制不同的兩類進行聯合治療。
如合併心衰，不建議聯合噻唑烷二酮類藥物和沙格列汀。
若上述藥物應用均存在禁忌證或不耐受，推薦聯合基礎胰島素。
1、高齡糖尿病患者低血糖風險增加，合併心血管病時，低血糖可能導致更嚴重的後果，降糖藥物推薦優選低血糖風險較低的藥物，如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4i、SGLT-2i、GLP-1RA等。
2、高齡糖尿病患者血糖目標應合理放寬，但所有患者都應避免因高血糖出現症狀或急性高血糖併發症。
3、高齡糖尿病患者的降糖藥物選擇，需要根據患者所處的糖尿病發展階段、當時的血糖水平，以及個體化的特點進行選擇，在進行降糖藥物選擇時需要把藥物安全性以及預防糖尿病急性併發症作爲優先考慮的因素。
來源：
[1]糖尿病患者合併心血管疾病診治專家共識. 中華內科雜誌, 2021, 60(5) : 421-437.
[2]改善心血管和腎臟結局的新型抗高血糖藥物臨牀應用中國專家建議. 中國循環雜誌, 2020, 35: 231-238.
