估算 GFR 的公式那么多，到底该选哪一个？
肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）对肾脏功能的评价具有重要意义，也是肾脏病的诊断、分期、药物使用等重要参考指标；但人体肾小球数目超过百万，直接测定 GFR 并不现实，所以通常是以某种滤过标志物（内源性或外源性）的肾脏清除情况来间接反映 GFR。
既往认为评价 GFR 的金标准为肾脏菊粉清除率，菊粉可被肾小球自由滤过，在肾小管和集合管不被重吸收和分泌，结果可靠而准确，但由于其操作繁琐，需要静脉滴注、重复抽血并留置导尿管采集尿液标本等缺点，所以多用于实验室研究。
其他标志物如 99m Tc-DTPA、51Cr-EDTA 等核素虽也具有较高灵敏度度，但因 ECT 机器昂贵等原因临床尚未能广泛使用。另外，研究者们也通过开发方程公式来估算肾小球滤过率，自 1957 年开发出首个 GFR 估算公式以来，目前已发展至 50 多个，以下即临床常见、常用的的几个公式。
C-G（Cockcroft-Gault）公式
1976 年，Cockcroft D.W. 和 Gault M.H. 发表文章《Prediction of Creatinine Clearance from Serum Creatinine》，介绍了 C-G 公式。1998 年美国 FDA 也向业界推荐了 C-G 公式（2010 年更新加入了 MDRD 公式），这可能也是许多药品说明书中依据肾功能调整剂量时多依据 C-G 公式的原因。
但该方程公式并没有考虑到体表面积标准化校准的问题，尤其对水肿和肥胖患者的误差可能更大，而且该公式依据 249 名美国白人的临床数据开发，种族差异也可能会使所得结果与实际相差甚远。
MDRD（Modification of Diet in Renal Disease）公式
1999 年，美国肾脏病膳食改良试验工作组在通过对 1628 例 CKD 患者的研究总结得出的经验方程，该方程综合考虑了肌酐、尿素氮、白蛋白、年龄、性别和人种六个变量而得出经验方程，且考虑了体表面积的校正问题。
该方程过于复杂，为临床应用带来了不便。于是在 2000 年，MDRD 方程被简化为包含 4 个变量 （肌酐、年龄、性别、人种）的公式。
但是 MDRD 方程研究中依然没有包括亚裔。一项将 MDRD 方程应用于我国 CKD 患者的研究发现，当真实值较高时方程估测值低于真实值；真实值较低时方程估测值高于真实值。
因此，2006 年我国 eGFR 课题协作组开发了适合我国 CKD 患者的 GFR 评估方程，协作组收集了国内不同地域、肾功能不同分期的 CKD 患者 684 例的有关资料。随机选取 454 例为开发组，230 例为验证组。
以双血浆法 99m Tc-DTPA 血浆清除率作为 GFR 参考标准，得出了针对中国慢性肾脏病患者的改良的简化 MDRD 公式 （30% 的准确性由 66.1% 提高至 77.8% 和 79.6%，P<0.05）。
CKD epidemiology collaboration（CKD-EPI）公式
CKD-EPI 公式包含 3 个：CKD-EPI Scr 公式，CKD-EPI SCysC 公式和 CKD-EPI Scr-SCysC 联合公式。CKD-EPI 的 3 个公式也是一个发展的过程。
首先，MDRD 简化公式在 GFR＜60 时，所得结果准确性较低，因此 2009 年，美国慢性肾脏病流行病学研究组将肌酐、性别、年龄种族作为变量，提出了 CKD-EPI Scr 公式，有效提高了 CKD3 期的诊断准确性。
但无论是 MDRD 公式还是 CKD-EPI Scr 公式都是将血肌酐作为主要计算变量，对于肌肉含量异常变化的人群，用基于血肌酐的计算公式不够合适。
这时另一种内源性生物标志物胱抑素 C引起人们重视。胱抑素 C 由有核细胞产生，产生速率基本恒定，可自由通过肾小球基底膜，被近曲小管重吸收及完全代谢，肾小管不分泌，不重新吸收入血，排出只受到 GFR 的影响，而不受性别、年龄、饮食、炎症等因素的影响。
可以说 Cys C 很好的满足了理想的滤过标志物的标准，亦有多项研究发现，胱抑素Ｃ可作为 GFR 独立影响因子，且在一定程度上可替代血肌酐。
2012 年 CKD-EPI 研究组提出了基于标准化 Scr 和 SCysC 的 CKD-EPI SCysC 公式和 CKD-EPI Scr-SCysC 联合公式。在３种 CKD-EPI 公式对比验证中发现，联合公式相比两个单独公式计算偏差无明显差异，但精确性和诊断准确性更高，并有效降低了因单独计算公式诊断的假阳率。
2012 年 KDIGO 慢性肾脏病指南对在临床成人 GFR 评估方面建议首次评估时使用血清肌酐和 GFR 公式，在某些特殊情况下肌酐公式不够准确，此时可以使用胱抑素 C 或者肾滤过标志物清除率等方法进行 GFR 确诊评估，指南对实验室的建议包括：
在人卫第九版《内科学》中，也将 CKD-EPI 公式列为临床上推荐的评估 GFR 的计算公式。
儿童用什么公式？老年人用什么公式？
上文所介绍公式主要都是基于成年人数据开发，并不适用于儿童，早期用于评估儿童 GFR 主要依据 1976 年开发的 Schwartz 公式，后经过发展，至 2012 年，研究组用免疫比浊法重新测定 SCysC，提出了改良 Schwartz 公式，其计算精确性和诊断准确性明显提高。
2012 年，Schaeffne 等人依据柏林倡议研究（Berlin initiative study，BIS）中 70 岁以上老年 CKD 白人患者研究开发出了 BISscr 公式和 BIS Scr-SCysC 联合公式，国外研究显示 BIS 公式在 70 岁以上老年患者 GFR 的准确性上明显优于其他公式结果。
FAS（full age spectrum）公式
以上公式纳入研究对象年龄连续性不佳，不同年龄段所适合的公式截然不同。2016 年，Pottel 等提出了基于Scr/QScr 的适用于全年龄段的 FAS 方程，其中Ｑ是指特定年龄和性别的健康人群的中位数血清肌酐值。
验证研究在欧洲和美国 14 个中心开展，共纳入了 6870 例样本，根据年龄进行分组，小于 18 岁与 Schwartz 公式进行比较，17～70 岁与 CKD-EPI 公式进行比较，70 岁以上的与 BIS 公式及 CKD-EPI 公式进行比较。
结果得出 FAS 公式在适用年龄上有较好的连贯性，在小于 18 岁人群中偏差和 P30 优于 Schwartz 公式，成年人中与 CKD-EPI 表现接近 ，在老年人中 FAS 公式准确性、偏差、精确性均优于 CKD-EPI 公式（见下图）。
目前我国已有一些关于 FAS 公式在我国人群适用性的研究，证实了其在我国适用性较强，但仍需要多中心、多数据库的综合研究为 FAS 公式在我国的使用提供依据。
没有一种公式是完美的，所以在临床工作中当需要选择公式估算 GFR 时，还是应根据所需估算 GFR 人群特点做出选择。
随着科技的发展，之前各种公式繁琐的运算已可在电脑和手机程序上实现，希望未来能开发出准确性更高、更加标准化、适合中国人群的 GFR 估算公式，为临床肾脏疾病的诊断、用药指导、肾脏替代时机等提供参考。
首发 | 肾内时间
策划 | 静姝
投稿 | [email protected]
