2017年6月28日，國務院辦公廳發佈《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，明確了醫保支付方式改革的方向，即通過醫保支付方式改革轉變醫療機構運營管理模式，提高醫療機構自我管理的積極性。

作爲醫保政策執行的重要載體,醫療機構的醫保管理工作面臨着前所未有的挑戰。在近日舉辦的首屆醫療保障高質量發展暨全國醫院醫保管理能力建設交流大會期間，江蘇省人民醫院副院長佔伊揚接受健康報記者專訪，分享了其20餘年醫保管理實踐經驗，圍繞醫保基金合理應用發表了自己的觀點。

他指出，成功的醫改應做到患者滿意、醫保基金安全和學科可持續發展。因此在改革的過程中，要找到醫療、醫保協同高質量發展的平衡點，通過交流與協商，推進醫保真實世界研究，把醫保基金用在刀刃上。

01 新政連續出臺，要適應醫保管理工作新形式

隨着醫保支付改革按下“快進鍵”，“戰略購買者”的作用逐漸顯現，醫院的醫保管理工作面臨着多重挑戰，需改變醫保管理理念與模式，建立新的管理體系。

佔伊揚說，醫保的科學化管理對醫院有效運行至關重要。“新政連續出臺，要適應醫保管理工作新形式。醫保辦的職能要向多元化方向發展，對內要加強醫保管理，對外要向參保人員做好服務告知，配合醫保主管部門完善政策，保障政策的落實。”因爲工作內涵的變化，在佔伊揚的主導下，江蘇省人民醫院已經把醫保辦從二級科室升級爲一級科室，更名爲醫療保險處。

不僅如此，該院醫療保險處還被賦予監管、控費、宣傳、服務、研究等職能，完善了院內醫保管理體系。第一，建立了三級醫保管理網絡：一級爲醫保服務行爲管理委員會，二級爲醫療保險處，三級爲醫保聯絡員、醫保分管科主任和護士長。第二，完善了醫保費用管理制度。第三，利用信息技術提升醫保管理效率。第四，開展精準、多形式的宣教工作。第五，完善醫保服務行爲監管體系。第六，全面推進跨省異地醫保服務。

佔伊揚強調，該院醫保管理整體思路爲激勵與約束相結合，責任落實到位。“信息技術是醫保管理工作的重要支撐，我院完善了費用及行爲監管信息系統和醫保患者服務系統，搭建了醫保考覈監管系統、門診重複出入院管理系統、DGR（疾病診斷相關分組付費）醫保管理系統、醫保發票隔月退費程序等。”他說，政策和管理方式得以完善後，該院開展了系統化的宣教工作。

02 醫護積極配合，政策推進就沒那麼難了

醫保支付方式改革政策的落地關鍵在臨牀科室，佔伊揚也表示，無論是調整完善醫院醫保制度，還是搭建系統化的醫保管理系統，都是爲了保障醫保政策在臨牀的有效落實。

這既是目的也是難點。因爲醫院有幾十個科室，有些科室還是領域內的領軍團隊，即使醫保管理部門被升級爲一級科室，在這些“權威”面前仍處於相對弱勢的位置。

“此時，需要醫院領導帶隊進行醫保政策宣教，提升臨牀科室對醫保管理的重視程度。”作爲分管醫保管理工作的副院長，佔伊揚帶隊到各個科室宣教，通過“醫保早查房”的反饋糾錯、醫保季度例會與科主任例會的宣教、線上醫保政策培訓和全院醫保政策在線考試等，層層推進。

令佔伊揚欣慰的是，通過日積月累，該院逐漸形成了良好的醫保政策執行氛圍，醫務人員具備了認真執行醫保政策的自覺性和主動性。“當新政策落地的時候，大家會積極配合。只要大家積極配合，我覺得新政的落地就不那麼難了。”佔伊揚有感而發。

03 做一個有心人，拿數據來說話

醫保政策出臺後，怎麼樣平衡醫院管理、學科發展和醫保控費之間的關係，也是醫院管理者必須要考慮的問題。佔伊揚認爲，成功的醫改應做到患者滿意、醫保基金安全和學科可持續發展。

“要把健康至上、生命至上和人民至上放在最高的位置，也要考慮醫療衛生事業發展，爲老百姓提供更高水平的醫療服務。”佔伊揚的主張是，當新政策出臺後，先實施一段時間，在此過程中，有目標、有計劃地積累相關數據，併科學地分析，及時向醫保主管部門反饋。

他表示，每家醫院的定位不同，醫保管理工作的重點與方式也一定有所不同，要根據自己醫院的特點來推進管理工作。江蘇省人民醫院的定位是區域醫療中心，必須創新發展，技術要不斷進步，所以要找到醫保政策與技術進步的平衡點。

“我們要做有心人，拿數據來說話，這不僅可以促進新政落地，還可以促進醫保管理工作的可持續發展。”佔伊揚說道。

04 把醫保政策落實到位，錢花在刀刃上

佔伊揚認爲，醫保基金是有限的，要想用在刀刃上，就要貫徹執行醫保政策，如集中採購、醫保談判等。但在與外界溝通時，他發現，藥品上市前研究數據很豐富，但缺乏上市後的再評價，導致對藥品真實世界使用情況並不完全瞭解。

“尤其是在分管高值耗材相關工作後，隨着其被納入集中採購範圍，除了以價格作爲採購標準外，通過一段時間的使用，還應該考慮哪些因素？”佔伊揚坦陳，他也是近兩年才關注真實世界研究，目前正與中山大學、江蘇省醫療保障研究會開展高值耗材上市後再評價的科學研究。“這樣的研究積少成多，慢慢積累就能形成體系，就能促進醫保基金用在刀刃上。”他說。

早在多年前，佔伊揚就意識到，醫保管理已從實踐學科，逐漸轉變爲理論學科。爲此，通過多年的培養，該院醫療保險處的人員構成也呈現多元化的特徵，涵蓋醫院管理人才、醫療保險人才、藥學人才、藥物經濟學人才、臨牀醫學人才等。

伴隨醫保管理隊伍的壯大，佔伊揚的關注點又放在了醫保管理人才隊伍建設上。他希望醫保管理成爲醫院管理的分支，建立專門的人才培養體系，如專業職稱晉升體系和繼續醫學教育體系，從而促進醫保管理工作朝着專業化方向快速發展。“希望在當前醫保管理人員退休的時候，有更年輕的‘後浪’超過‘前浪’，出現更多青出於藍而勝於藍的醫保管理傑出人才。”佔伊揚說道。

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文：王天鵝

編輯：畢曉曦 於夢非

審覈： 韓璐

來源：健康報