乙肝疫苗打了幾十年，爲什麼丙肝疫苗還沒有？
來源：我是科學家iScientist
肝炎這種病，相信大家都有所耳聞。甲型肝炎病毒和乙型肝炎病毒所引起的兩種肝臟感染，由於症狀不同，在20世紀40年代就被區分開來。
甲肝病毒主要通過受污染的水或食物傳播，會引起急性感染，不過大部分病人兩個月內便可恢復。
乙肝病毒則主要由血液、體液傳播，初期幾乎沒有症狀，多年後則可能發展成慢性感染，造成肝硬化等嚴重疾病，是引發肝癌的一大因素。
這兩種病毒的疫苗和診斷試劑，在20世紀末相繼被研發出來並投入使用。然而當時，還存在着大量由血液傳播引起的未知肝炎。
由血液傳播的未知傳染病，引起人們警惕 | Pixabay， Belova59
什麼是非甲非乙型肝炎
1975年，通過血清檢測，醫生髮現輸血所導致的肝炎病例中，有75%的病人體內檢測不到甲肝或乙肝病毒，但是他們的血液卻仍舊具有傳染性，可使黑猩猩染上類似的肝炎。
當時的科學家們將這種肝炎稱爲非甲非乙型肝炎，而這背後顯然是一種未知的傳染源。
經過1982—1988年邁克爾·霍頓（Michael Houghton）的努力，這種非甲非乙型肝炎病毒的一段cDNA才終於被成功分離出來，這種新的病毒被命名爲丙肝病毒（HCV）。
丙型肝炎病毒圖示 | Wikimedia， scientificanimations.com / CC BY-SA 4.0（https：//creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0）
丙肝病毒會引發急性或慢性的肝炎——急性肝炎基本不會危及生命，會帶來疲憊、噁心等症狀，而病毒在半年內就會被自行清除。而患上慢性肝炎的感染者，則可能發展爲肝纖維化和肝癌，變成持續終生的嚴重疾病。
丙型肝炎的全球分佈現狀
時至今日，全球約有7100萬的人口患有慢性丙型肝炎，總感染率在2%左右，每年約有40萬丙型肝炎導致的死亡病例。
丙型肝炎的病例在亞洲、中東、非洲較多，非洲約有3%的人口（約1000萬）感染了丙型肝炎病毒， 亞洲也有4.3%的感染病例，歐洲則相對低一些，只有0.7%。放眼全球，俄羅斯、巴基斯坦、尼日利亞、印度、埃及和中國這六個國家的感染病例佔了總感染量的半數以上。
不過，現有的丙肝病例數據還不能全然地反映真實情況——還有一些貧困落後的國家因爲醫療基礎設施受限，缺乏足夠的丙肝病毒檢測與病例數據收集。
由於丙肝病毒可以經血液、母嬰和性接觸等途徑傳播，在貧困落後地區，不安全的醫療、不規範的輸血/注射，無疑會使情況雪上加霜。
丙肝病毒的傳播途徑（左）與丙肝症狀（右） | Wikimedia commons， myupchar.com / CC BY-SA 4.0（https：//creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0）
在埃及，丙肝病例數一直居高不下。2008年，有14.7%的埃及人口感染了丙肝病毒，丙肝已經是造成埃及高死亡率的五大因素之一。追其源頭，這是“天災”也是“人禍”，丙型肝炎在埃及的大規模傳染，發生在20世紀當地防治吸血蟲病期間。
血吸蟲是一種寄生在淡水螺裏的扁形吸蟲，會伺機感染哺乳動物，感染者的症狀包括腹痛、血尿甚至肝臟受損。
在20世紀的血吸蟲高發地，當地人們每週會靜脈注射吐酒石（tartar emetic），一種可以治療血吸蟲病的藥劑。這項政策在當時由埃及衛生局和世界衛生組織一同推行，本該是件造福一方的好事，然而卻因爲針頭重複使用、消毒滅菌不當，成了丙肝病毒傳播的直通車。當時的埃及成了全球丙肝病毒感染率最高的國家，在尼羅河三角洲的上埃及，丙肝感染率甚至高達28%。
未嚴格消毒的醫療器械將會帶來傳染風險 | Flickr， Robert Geiger / CC BY 2.0（https：//creativecommons.org/licenses/by/2.0/）
防控丙肝病毒的傳播
由於丙肝感染初期難以察覺、傳播局勢難以掌控，埃及政府決定給高風險族羣，乃至全部成年人進行免費例行檢測，減少因缺少檢測條件而帶來的病毒擴散。
其實目前已有抗病毒藥物可以針對性地進行治療，然而藥品價格之昂貴，大多數人難以負擔，因此，不少國家正在努力降低治療丙肝的藥物價格。埃及政府在2006年制定丙肝防控政策時，就提到了要爲人們提供價格實惠的抗病毒藥物。
及時檢測是防範丙肝擴散的有效手段 | unsplash， nci
此外，埃及政府也顧及到了預防、檢測、問診等環節給前線醫護人員帶來的風險。專家會提醒頻繁接觸病毒的醫護人員，在給病人看診時需要戴好手套，做好消毒與自我防護。這些在我們看起來似乎是理所當然的事情，在衛生教育、醫療安全尚未標準化的國家裏，卻可以大大降低醫療工作者們感染的風險。
經過埃及政府和世界衛生組織的不斷努力，當地的丙肝病例已逐年下降，2015年的感染率下降到了10%，已是全球丙肝防控中的一大步。在中低收入國家中，埃及政府在消除丙肝上的努力是史無前例的。
打開丙肝防治的新思路
世界衛生組織宣佈，希望能在2030年消除病毒性肝炎這一重大公共衛生威脅，爲此，全球科學家也在爲清除丙型肝炎而不懈努力。
發現丙肝病毒的醫生哈維·阿爾特（Harvey J。 Alter），分離出丙肝病毒的邁克爾·霍頓（Michael Houghton）以及證明了HCV可以引起肝炎的查爾斯·賴斯（Charles M。 Rice），三位共同獲得了2020年的諾貝爾生理或醫學獎。他們成功發現並分離出致病的丙肝病毒，纔有後續診斷試劑的快速開發，藥物與疫苗的研發推廣。
三位諾獎獲得者 | Nobel Prize
可能看到這裏大家會有疑問，既然診斷試劑和治療藥物都研發出來了，爲什麼丙肝疫苗還沒做出來呢？丙肝病毒是RNA病毒，具有極高的變異性，且有多種亞型，而丙肝病毒的體外培養與自然感染的模型構造非常困難，當前研發的疫苗引起的免疫反應並不理想。
不過科學家們也並未放棄，近期DNA疫苗、次單元疫苗、病毒樣顆粒疫苗等等的研發都有可喜的成果，給丙肝疫苗的研發帶來了些許希望。抗病毒藥物的高度有效性，則給目前的困境提供了又一個思路。
丙肝的防治辦法仍在進一步研究中 | unsplash， cdc
在過去幾十年的肝炎標準治療步驟中，干擾素（Interferon）爲主的抗病毒藥物一直是抗丙肝的“扛把子”。
干擾素是身體免疫系統產生的一種糖蛋白，其主要作用是在病原體入侵時調節免疫系統，殺死包括病毒在內的病原體。以干擾素-a爲例，它可以刺激細胞生產出抑制病毒複製的蛋白質，還能保護旁邊的細胞，防止它們被病毒入侵。
然而，這種藥物雖然管用，但是常伴隨着疲憊、噁心，甚至心率不齊、抑鬱焦慮等副作用，所以研究出更加安全有效的藥物，迫在眉睫。
抗病毒藥物研發的新革命
在近幾年丙肝藥物研發的新革命中，一類名爲“直接作用抗病毒藥”（Direct-acting antiviral agents）的藥物引起了人們的注意。顧名思義，它會直接靶向作用於丙肝病毒生命週期中的某個階段，抑制丙肝的發展，藥效更加高效且安全。
幾種不同的直接作用抗病毒藥物，分別靶向作用於病毒的不同生命階段 | Science Direct， Sanaa M.Kamal
不過這類新型藥物價格昂貴，美國吉利德公司在2013年12月份上市的索非布韋（對抗慢性丙肝的新藥）價格高達1000美元/片，並不是所有丙肝患者都有能力承受。於是，如何快速生產並降低藥品價格、克服潛在的病毒抗藥性問題，成爲科學家們正在着手研究的問題。
經過多年努力，幾款治癒率較高、副作用較小的丙肝直接抗病毒藥物，陸續獲批上市。藥品類型多了，在競爭之下，藥品價格逐步降低，也就有更多感染患者們能得到藥物治療。
在我國，有三款藥物在專家的多輪評審、國家與藥企的多輪談判後，被順利納入2019版醫保目錄，平均藥價降幅約爲85%。
三款入選2019版醫保目錄的藥物，分別是吉利德公司的來迪派韋索磷布韋（夏帆寧）、索磷布韋維帕他韋（丙通沙）和默沙東的艾爾巴韋格拉瑞韋（擇必達） | Pixabay， stevepb
降低藥價之外，還要保證丙肝患者們能順利用上藥物。比如在我國，醫保的改革、創新的支付方式也在丙肝診療過程中，爲患者們提供了諸多便利——有的省市已實現門診報銷政策落地，浙江、天津則實現了丙肝門診單病種的打包付費服務，讓丙肝的治療服務變得更容易觸及。
部分前沿藥廠則與中低收入國家簽署了自願授權許可，讓這些國家的藥廠以更低的價格仿製丙肝專利藥品，藥物得以更快推廣開，讓貧困人口不再面臨“治不起病，喫不起藥”的問題。
希望有朝一日，不論種族，不論貧富，人人都能享受到新科技與醫療帶來的好處。期待在不久的未來，有效而實惠的藥品，能更快地在肝炎感染人羣中普及，讓肝炎病毒在全球範圍內，消聲滅跡。
