来源：医学界

撰文 | 燕小六

接下来怎么办？

“讨论新冠病毒时，别再提‘群体免疫’了。在我们的有生之年，它不会实现——或者不太可能实现。”当地时间8月4日，南非医学研究委员会疫苗和传染病分析研究部主任、金山大学教授沙比尔·马迪撰文称。

世界卫生组织（WHO）信息显示，“群体免疫”又称为“人群免疫”，是对传染病的间接保护。当人群通过接种疫苗或先前患病而具有免疫力时，就会形成这种保护。

沙比尔·马迪表示，当下继续传播“群体免疫”概念，会造成一种误解，即我们能进入彻底消灭病毒的阶段。那意味着，在没有其他干预措施（如戴口罩）的情况下，也可能中断病毒在人群中的传播链。“但这已经不太可能发生了。”

随着时间推移，疫苗保护效力下降，更强大的变异株出现，有较高比例者对疫苗持怀疑态度、出现接种犹豫，突破性感染不断出现……越来越多的事实表明，即使在局部范围内，人类也难以彻底消灭新冠病毒，或需长期甚至永久性与之共存。

我们的对手更强大了

早在今年3月，《自然》就撰文表明，“群体免疫”恐难以实现。首要原因在于“疫苗保护效力”。

2021年春，美国、英国、以色列等快速推进疫苗接种，疫情曲线被逐渐压平。这强化了“普及疫苗、恢复常态化”的信心。美国因此提出，于今年7月4日达成70%的成年人至少接种过一剂疫苗的目标，并全面解封。

直到当地时间8月2日，美国初步达成成年人一剂接种目标，总人口两剂疫苗接种率达49.7%。但该国疫情核心指标不降反升。至7月30日，美国7日平均新增确诊例数、平均死亡病例（300例）、住院病例，较前一周分别上升64.1%、33.3%、46.3%。美国疾病预防控制中心（CDC）由此提出建议：把摘掉的口罩戴回去。

在以色列，930万人口中的约62%至少接种过一剂疫苗，约56%完成两剂疫苗接种。但在放松防疫措施后，该国疫情出现反弹。6月22日，总理贝内特表示，疫情重新暴发。

其中部分原因是，随着时间延长，接种者体内的抗体水平下降。有研究显示，全程免疫后6个月，18-59岁者和60岁以上人群的中和抗体水平，会有28.6%-91.9%不等的下降。这并不表示疫苗保护力不存在。它降到什么样的水平、保护力会消失，还需进一步研究。

但真正拖延美国解封步伐的或是变异株德尔塔。目前，全球132个国家和地区已报告发现这一毒株感染病例。美国90%以上的感染病例均源于该毒株。

有研究显示，德尔塔的“凶猛”源于病毒刺突蛋白的重要位置发生突变。如T478K和L452R这两个位置的突变，改变了刺突蛋白的结构，使其更容易和人体细胞表面的受体结合，更容易在人体内复制和传播，也更容易逃脱人体免疫系统的识别。

这意味着，即使接种疫苗，人们仍可能发生“突破性感染”。据美国广播公司7月31日报道，旧金山两大医院——旧金山总医院（SFGH）、加州大学旧金山分校（UCSF）医疗中心——累计报告230名医护人员染疫，其中大部分是突破性病例。

若按照美国CDC内部文件的现有发病率，全美1.62亿已接种人群中，每周会出现3.5万例有症状感染。CDC表示，相较于未接种者，已接种者的感染风险差距在拉大。如发病风险会降低87.5%，住院和死亡风险都降低96%。可见，即使存在突破性感染，也可能不会造成医疗资源的挤兑。

但消极的是，接种人群和未接种人群的病毒载量没有区别，病毒传播链无法切断。7月，美国麻省Barnstable county发生本土疫情，累计报告469例新冠感染。其中346例完成两剂疫苗接种（74%）。美国CDC表示，由于检测偏差，或存在更多无症状感染者未被检出。

轻症和无症状传播，恰恰是新冠病毒传播的一大特点。综合各国研究，高达80%的新冠病毒感染者没有明显的临床症状，但具有感染他人的能力。美国CDC数据显示，可能多达59%的新病例是由无症状者传播的。

这一传播形势在我国本轮本土疫情中也有体现。截至8月5日18时，河南郑州市共报告本土感染112例，其中93例为无症状感染者。

“若疫苗不能完全阻断传播，强化‘群体免疫’概念，可能会削弱人们对疫苗的信心，怀疑接种疫苗的益处究竟有多大。”沙比尔·马迪表示。

新的变异株，新的“群体免疫”阈值

“智识前沿学者”、浙江大学教授王立铭在《德尔塔突变株入侵，新冠防控需要新思路》一文中写道：“必须正视这样一个长期结果：伴随着病毒感染人数的持续增加，病毒基因序列能够持续变异，新的病毒变异株将会持续出现。甚至未来很可能还会出现比德尔塔突变株传播力更强、致病性更高、更能逃逸疫苗保护的新病毒株。”

新的威胁已经萌发。

7月19日，美国得克萨斯州休斯敦卫理公会医院报告首例变异株“拉姆达”（lambda）感染病例。8月4日，美国报告相关毒株感染达1053例。

拉姆达变异株于2020年8月首现于秘鲁。据秘鲁官方统计，2021年4月至今，该国81%的新增确诊病例为拉姆达感染。在其邻国智利，拉姆达的检出率占新增病例的1/3。同时，智利感染数迅速增加，即使一剂疫苗接种率达69%，也没能压平增长曲线。

这或与“创始人效应”有关。即变异株在一个人口稠密和地理上受限制的地区流行起来，随着时间推移成为主要流行株。

另一方面，也可能是其“超强传播”的本性使然。日本东京大学近日发布预印版研究称，拉姆达毒株存在3个主要位点突变，能抵抗疫苗诱导的中和抗体，增强免疫逃逸能力。同时，它出现T76I和L452Q突变，具有高度传染性。有媒体形容，这两个特征或使拉姆达超越德尔塔，成为新“毒王”。

病毒传播力的改变，会带动基本传染数（R0）变化，从而影响“群体免疫”的达标值。《柳叶刀》2月发文称，若按新冠病毒在亚马逊地区的R0为2.5-3.0计算，达到“群体免疫”所需的累积感染人口比例为60%-67%。

而按照美国CDC数据，德尔塔毒株的R0值升至5-9。即，在无免疫力的人群中，一个德尔塔病毒携带者能感染5-9人，和水痘的传播力几乎持平。

在5月31日广州市召开的疫情防控新闻发布会上，广东省预防医学会疾病控制首席专家郑慧贞表示，广州该次疫情测算的数据（R0）最高达到6.06。她举例说，如果R0为3，人群中大约67%的人具有免疫力就可以建立免疫屏障；如果R0为6，则需要将近85%的人具有免疫力。

根据2021年5月发布的第七次全国人口普查数据，我国0-14岁人口为25338万人，占总人口的17.95%。这意味着，在R0为6的情况下，14岁以上者100%接种，仍无法达成85%的免疫屏障。

那么，如果R0为9呢？

广泛存在的“接种犹豫”和“贫富不均”

今年2月，新冠数据之星、独立数据科学家顾右洋（音译Youyang Gu），将其“新冠肺炎预测模型”的名称，从“Path to Herd Immunity（通往‘群体免疫’）”更改为“Path to Normality（通往常态化）”。

他告诉《自然》，健康人群对疫苗接种存在不同看法。“接种犹豫”、儿童接种延迟、疫苗分配不均，让“群体免疫”阈值难以企及。

美国凯泽家庭基金会8月4日发布调查显示，在未接种疫苗的美国受访者中，53%者认为，与病毒相比，接种疫苗对健康造成的威胁更大。

“接种犹豫”也存在于中国部分地区。中国香港中文大学医学院今年6月调查发现，在未接种人群中，仅1/4者有意在未来半年内完成接种。绝大部分受访者称“接种有钱，也不想打”。

若放眼全球，接种率差异甚至达到“100和0”的天壤之别。以色列是全球少数几个接种率突破60%的国家之一。而在其邻国埃及、叙利亚，至少接种一剂疫苗者分别占总人口的1.8%和0.1%。

美国宾夕法尼亚州立大学传染病动态研究中心流行病学家马特•费拉里告诉《自然》，一次完美协调的全球疫苗接种运动本可以消灭新冠病毒，这在技术上是可行的。“但现实中，国家之间，甚至在一国内部，疫苗推广效率都存在很大差异。”

比如，美国各州呈现“北高南低”的接种落差。北部佛蒙特州一剂接种率已达该州总人口的75.7%，但南部密西西比州仅为39.8%。

“我们要考虑‘群体免疫’的地理结构。”美国华盛顿特区乔治敦大学数学生物学家薛维塔·班萨尔说，“即使以色列疫苗接种率很高，但周边国家不能做到这一点且存在人员流动，那以色列仍可能暴发新的疫情。”

英国“豪赌”成功了吗？

7月29日凌晨，国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏撰文称：未来通过疫苗接种，仍然不能完全控制疫情的持续和反复，但如果在全面放开后病死率降至流感的水平，那么就可以消除该病毒流行带来的严重后果，或者说将“新冠”的危害通过疫苗接种，在短期内通过人群免疫力的建立，降低至季节性流感的水平。

他还表示：南京疫情让我们再次看到病毒的无时不在。不管我们愿意不愿意，未来的风险一直会有。世界如何与病毒共存，各个国家都在作出自己的回答。

英国或是第一个交出答卷的国家。7月19日，英国英格兰地区启动全面解封，几乎所有的防疫措施都取消了：除地铁等少数场所，其他公共场所不再要求戴口罩；进出室内场所不看核酸阴性结果；酒吧、餐馆等室内场所不再限人流……

而就在7月17日，英国单日新增5.3万余例确诊病例，超过该国2020年第二波疫情峰值。基于此，BBC发文称“在病例激增之际全面解封，是一场豪赌”。文章还引用英国首相约翰逊发言：“会有更多的新冠患者住院、死亡，但综合考虑到疫苗、季节等方方面面的因素，现在是时候了。此时不解封，更待何时？”

有分析指出，让英国“敢于豪赌”的主要原因之一，是其高疫苗接种率。英格兰公共卫生部（PHE）预计，当地已有95.5%的成年人口通过确诊感染或接种疫苗，而拥有新冠抗体。

解封至今两周，英国医学会（BMA）主席查德·纳格保罗所担心的“可能导致严重后果”，并未出现。相反，英国多地病例数呈现出明显的下滑态势。

英国公共卫生部门公布的数据显示，截至当地时间8月1日，英国平均7天新增感染数，较前一统计周期，下降30%。虽然单日新增为24470例，但新增死亡数为65人，较“解封日”进一步下降。

英国开放的步子也因此迈得更大。8月2日凌晨4时起，来自美国、欧盟国家已完整接种新冠疫苗者，在出发前和入境英国后的次日需要进行核酸检测，但无须隔离。8月16日后，已完整接种两剂疫苗者即使被通知为“密切接触新冠感染者”，但不再需要自我隔离，也不再强制要求检测。

包括以色列、马来西亚等在内，多国政府和学术界认为，英国解封策略有风险，但它说明在一个广泛接种疫苗的社会中，可以在保持经济开放和保护公众健康之间找到更好的平衡。

以色列政府新冠疫情专家咨询小组负责人在7月下旬表示，“会吸取（英国）的教训并采取相应的行动。”

马来西亚首相慕尤丁称，会向英国等取经，制定国家复苏计划。“在疫情处于高峰期，政府逐步解放，马来西亚的情况犹如第二个英国。英国的成功也可能在马来西亚复制，先决条件是疫苗接种率。英国政府在新一波疫情中更关注死亡率，甚至是住院和重症率，而非新增确诊数。这是为专注于减轻医疗体系产能的负担。”

“只要医疗系统能提供足够的救治能力，就可以开放。”德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒研究所教授陆蒙吉告诉《中国新闻周刊》，英国解封的时机是成熟的。新冠疫情一直会延续，对于没有意愿接种或无法接种疫苗的人群，新冠病毒的威胁是永久存在的，等待也不可能改变这个现实。还有一点，夏季其他呼吸道感染疾病较少，大部分人的免疫力处于最佳状态，尽早把新冠疫情传播的高峰期度过，能够缓解秋冬季的卫生系统压力。

也有学者对英国现有数据提出质疑。英国政府科学顾问小组SAGE成员迈克·蒂尔德斯利博士和英国“新冠症状研究（COVID Symptom Study）”项目的主要负责人蒂姆·斯佩克特都认为，英国每日新增确诊数连续下降，并不代表着危机已经结束。检测量减少，学校放假、炎热天气和欧洲杯集群效应的结束等临时因素，可能是导致近期病例下降的原因。

“我们真正需要做的是密切监控住院数，这一数值还在上升。如果住院数也开始下降，那才是更有力的证据，表明第三波疫情开始退去。”迈克·蒂尔德斯利说。

英国首相府发言人也警告，全面解封以来的实际影响尚未完全反映出来。首相约翰逊表示，现在就得出疫情即将结束的结论，“还为时过早”。

《中国新闻周刊》指出，随着传播性更强的突变株蔓延、疫苗接种率久久达不到群体免疫的门槛，流行难以结束，一个摆在此前使用清零策略国家决策者们面前的问题是：如果不与病毒共处，要付出多大的经济与社会代价来维持当前的零感染局面？多位社会学、生物伦理学家提出，应该公开地讨论，社会可以承受多少因新冠病毒带来的疾病与死亡。

王立铭撰文称，面对新冠疫情长期化、以及新冠的健康威胁流感化的“新趋势”，我国应对新冠疫情的策略也需要因地制宜的升级和调整，需要考虑“新思路”。

参考文献：

1.COVID-19 herd immunity：It‘s not going to happen，so what next？。The Economic Times

2.Five reasons why COVID herd immunity is probably impossible.Nature 591，520-522（2021）。doi.org/10.1038/d41586-021-00728-2

3。王立铭：德尔塔突变株入侵，新冠防控需要新思路|巡山报告。知识分子

4。欧美各国选择与病毒共存：放开了，会怎样？。中国新闻周刊

5.Lambda Variant of COVID-19 Might Be Resistant to Vaccines.Infection Control Today

6.Delta infections among vaccinated likely contagious；Lambda variant shows vaccine resistance in lab.Reuters

7。微博 张文宏医生