“惠民保”可持續發展討論升溫 各地賠付率分化態勢明顯

每經記者 塗穎浩

相關統計顯示，截至2021年底，惠民保保障人數超過8000萬，保費規模超過80億。近兩年來，惠民保成了保險業的新晉頂流，老百姓熱情高漲，機構紛紛入場，如何讓惠民保長期健康地發展下去，是各界最爲關注的話題。

近日，中國衛生信息與健康醫療大數據學會健康保險工作委員會等單位發佈《“惠民保”發展模式研究報告》（以下簡稱《報告》）顯示，以幾款經歷過數個保單週期產品的理賠數據爲參考，初步可以看出，“惠民保”產品呈現出賠付率逐漸上升的趨勢。從新承保項目來看，目前整體呈現出分化的態勢。

《報告》指出，從中長期的可持續經營角度，過低與過高的賠付率均非良性結果，這不僅會使民衆的保險保障獲得感持續得不到改善，也會間接影響到健康人羣的參保率，從而加速進入“死亡螺旋”。

對於惠民保2022年的發展趨勢，思派健康副總經理陳明東在接受《每日經濟新聞》記者採訪時表示：“有些地區的惠民保會因爲投保量不足、賠付率過高、運作協調問題出現衰敗；一個城市出現多個惠民保的，在相互競爭下必然出現分化，各自差異化發展。部分地區政府給予的支持會持續增強，會將個人賬戶資金、醫保數據提供給惠民保，用以增強惠民保的銷售和服務能力。”

續保項目：賠付率逐漸上升

“希望以後每年都能買到惠民保。”最近幾年小張一直尋求爲父母購買一款健康保障，但因爲體檢報告上出現了小結節、三高問題，能買的保險少之又少，直到有了“不限年齡、不限既往症“的惠民保。

鎂信健康政策險事業部總經理萬小龍表示，在近兩年的發展中，惠民保逐漸成爲各地市建設多層次醫療保障的標配，由大城市向中小城市輻射，沿海城市向內陸城市輻射。從保障責任上，向帶病體可保可賠方向發展，旨在銜接基本醫保，減輕參保人重大醫療疾病支付壓力。

在其看來，接下來，市場關注的重心將從每個城市的參保率數據，逐漸轉移到這個城市有多少人能真正獲賠，經營的重心從籌資、支付到更關注服務和體驗，精細化的用戶服務將成爲趨勢。尤其如何平衡賠付率，關係到惠民保項目能否持續穩健惠民。

對於各地惠民保的實際賠付率情況，陳明東指出，目前各地賠付率存在顯著的差異，政府強制收繳的地區，有最低賠付率的要求，一般都在90%以上，比如浙江地區。大多數地區賠付率維持在50%以內的水平。“一般續保項目，會基於上一年度的賠付情況對保障內容予以優化，再加上民衆對保障內容的瞭解和熟悉程度的增加，因此，續保項目比上一年在賠付上會有增長，增長的幅度不一。”他稱。

《報告》顯示，以“深圳重疾補充保險”爲例，在過去5年裏，雖然該產品的保費總收入在持續增加，但其賠付總金額也在逐漸增加，並且賠付總金額整體高於保費收入，除了在2017-2018年把保費從20元上調至29元，緩解了部分賠付壓力外，其他年份的賠付率均高於100%，如果再考慮其他運營管理成本，虧損情況應更爲嚴重。如果按當前的發展趨勢，“深圳重疾補充保險”想保持產品長期運營，未來再次上調保費將是大概率事件。

新保項目：賠付分化

從新承保項目來看，目前整體呈現出分化的態勢，一些產品賠付明顯不足，而上海的“滬惠保”則成爲高賠付的典型一例。

《報告》顯示，蘭州“金城·惠醫保”自2021年5月投保完成，投保55萬人，按69元價格計算保費收入約3800萬元，但截至7月底，達到賠付標準案件僅146件，賠付金額100多萬元，最大賠付額9.14萬元。杭州的“西湖益聯保”，2021年1月生效，470萬人參保，按150元價格計算保費收入約7億元，但上半年支付賠款僅1億多元。

上海的惠民保“滬惠保”從誕生之初就被賦予衆人的關注。滬惠保從參保量上首年達到了739萬，參保率38.5%，保費規模8.5億元。按首年參保人數算，是全國最高。滬惠保生效日爲2021年7月1日，但在2021年12月底公佈的賠付已經達到3.78億元，賠付率已達45%。

對於保險公司而言，若賠付率過高，無疑將會造成持續虧損局面。太保壽險政保合作部總經理劉傑就表示，惠民保業務未來的最大挑戰肯定是項目可持續的問題，如果非健康人羣的參保人持續在積累，賠付率持續走高，從長期來看項目不可持續，整個項目更會陷入“死亡螺旋”。

陳明東分析稱，結合賠付趨勢，預計“滬惠保”很有可能在首年就產生虧損。醫療保險的賠付在外界環境沒有變化的情況下，會每年持續提高。滬惠保未來的可持續性，就寄託在參與的保險公司願意虧損多久、虧損多大。他還表示，滬惠保的定期賠付公告不斷在提醒政府、保險行業，需要有一整套完整的制度來保障項目的可持續運行，同時也要明確政府與市場主體在惠民保項目中的職責邊界。

截至目前，絕大多數的新承保項目還是處在賠付較低的水平上。值得一提的是，2021年9月6日，“西湖益聯保”公佈優化責任方案，主動對符合條件的部分住院自費項目進行追補報銷，向被保險人本人社會保障卡關聯的銀行賬戶直接撥付，據統計，已經開始對1-7月案件的追補報銷，新增26078名參保人獲得理賠，總計新增賠付1.41億元。

潛在挑戰：高賠付產品的持續發展

如何在保持普惠性的同時實現高賠付產品的持續發展，考驗惠民保參與方的決心與智慧。《報告》認爲，儘管當前“惠民保”產品整體賠付率不高，但從中長期的可持續經營角度，過低與過高的賠付率均非良性結果，這不僅會使民衆的保險保障獲得感持續得不到改善，也會間接影響到健康人羣的參保率，從而加速進入“死亡螺旋”。

從低賠付率角度來看，主要體現在產品保障內容並未充分補充基本醫保，預定成本、利潤率不夠普惠，實際保障效果發揮有限。

一方面，保險機構新開辦業務，可能存在經驗不足、定價謹慎的情況，個別頭部公司定價下放分支機構，粗放式管理也容易產生高成本的情況；另一方面，受制於地方醫保對數據安全性的考慮以及自身信息系統水平所限，數據開放度有限，數據整合能力和質量差等問題均會影響到保險機構對於當地民衆保障缺口的測算和理解；同時，健康管理服務的實際使用率對成本的影響也會間接影響到賠付率。

銀保監會政策研究局負責人葉燕斐在國新辦新聞發佈會上表示，整體而言，目前大多數城市定製型醫療保險項目還是處於啓動階段，還未經歷完整的保險期間。這個業務賠付率受項目賠付條件設置、當地基本醫保政策和參保率影響較大，目前賠付風險暴露尚不充分，不排除部分地區將來可能還出現虧損，這是探索的一個過程。

《報告》指出，從高賠付率的角度來看，需要從“開源”和“節流”兩個方向尋求方案。如“開源”包括進一步拓展投保人羣規模、擴大資金池體量、通過客戶二次開發藉助其他產品銷售來補貼“惠民保”的虧損，以及依靠政府補貼等方式來緩解賠付壓力。

《每日經濟新聞》記者獲悉，近日，銀保監會人身險部在《關於印發商業健康保險發展問題和建議報告的通知》中，就保證城市定製醫療項目持續性也提出了相應建議，包括不斷優化城市定製型等產品設計；推動開放基本醫保居民個人賬戶使用，爲本人及直系親屬繳納保費；客觀全面宣傳產品責任、擴寬城市定製型醫療保險籌資來源等。

產品趨勢：進入精細化階段

2019年底，廣州惠民保開啓全國惠民保第一槍，2020年全國部分城市開始啓動，2021年惠民保在全國開始爆發。《每日經濟新聞》記者注意到，近日多地推出惠民保2022年版本，相比2021年版本，基本都是加量不加價，即保費不變，但保障內容增加。

例如，2022年版“越惠保”繳費標準仍爲每人每年100元，最高保額仍爲150萬元，投保繼續堅持零門檻，不設年齡、既往病史、健康狀況、疾病風險和職業類型等前置條件。保障方面，醫院內發生的合理自費費用，年免賠額（起付線）從1萬元降到4000元，高額外購藥品從20種增加到37種，涵蓋了治療腫瘤、糖尿病等慢性疾病用藥。

對於惠民保產品發展趨勢，陳明東預判道，產品方面會進入深度本地化定製階段，將本地的醫療和健康服務能力納入自身的服務體系，以完善服務上的短板。

上述《報告》則認爲，設計簡單的“惠民保”除了有導致“死亡螺旋”的風險外，也難以滿足日益多元化的民衆個性化需求，因此產品設計由簡單化向精細化就成爲了一種必然。目前市場上不僅出現了專門針對女性客戶的“惠她保”、針對兒童羣體的“惠兒保”等產品，允許客戶根據自身需要選擇性投保的產品也逐漸增多。與此同時，在保單責任設計上，部分產品也開始走向差異化。

《報告》還認爲，當前“惠民保”產品尚處於發展初期，體現爲一年短期險形態，未來隨着經驗的積累和市場的考驗，部分“惠民保”產品可能會被淘汰，同時也會有成功的產品開始具備長期持續運營的能力，從短期險向長期險演進會成爲一種大概率事件。