世界衛生組織國際癌症研究機構（IARC）發佈的最新數據顯示，2020年全球新發癌症1929萬例，其中我國新發癌症457萬例，佔全球23.7%，也就是說每分鐘有8人被確診癌症。雖然中國的癌症發病率排在50名開外，但我們的癌症死亡率卻特別高，佔到了全球癌症死亡人數的30%。

印度裔美籍醫生悉達多·穆克吉在結束專業的醫學培訓之後，就迫切地想去了解更多關於癌症的歷史：癌症發生源於何時？抗癌戰爭從何而來？就像患者經常問他的那樣：我們在抗癌戰爭中身處何處？我們怎樣一路走來？最終能否贏得這場戰爭？於是，他帶着這些問題，以細胞生物學家的精準、歷史學家的視角和傳記作家的熱情，來審視癌症，記錄了幾千年來人類的抗癌戰爭，最終爲讀者帶來了內容震撼的《癌症傳：衆病之王》。

《癌症傳：衆病之王》中文版面世近10年，常年高居豆瓣熱門醫學科普No.1，英文版則早在2011年，就因爲“準確細緻的醫學科普、優雅動人的文風”獲得了美國圖書界最卓越的——普利策獎。現在《癌症傳：衆病之王》全新10週年紀念版本正式上線。本文爲對悉達多·穆克吉的訪談錄，節選自《癌症傳：衆病之王》全新10週年紀念版本，內容有刪減。

您爲什麼決定寫一本關於癌症的書？

悉達多·穆克吉：本書是對我在波士頓治療過的一位女士首次向我提問的漫長回應。她是一位被診斷爲高度侵襲性腹部腫瘤的患者，由於她在接受化療後出現了復發，因此只能嘗試其他手段。在治療逐漸深入之際，她對我說：“我很願意配合，但是我需要知道對手到底是什麼。”這本書就是想通過追溯這種疾病的前世今生來回答她的問題。我之所以將它稱爲“癌症傳”，是因爲它隨着時間推移勾勒出了一幅疾病的畫像。

本書通過敘述過往癌症患者的痛苦經歷讓我們瞭解自身目前所處的階段。那麼是何種原因讓您決定如此專注於癌症領域的故事呢？

悉達多·穆克吉：本書傳遞的一個主要信息就是，曾經有許多人奮不顧身地幫助我們深入瞭解這種疾病。我認爲讀者應該牢記並緬懷這些先驅。這可能意味着要從文化角度與社會層面來理解癌症，也可能需要從參與臨牀試驗與傳播預防機制來詮釋癌症。本書的重點之一就是“讓我們相信這些努力沒有白費”。而我在本書中強調的內容也是要尊重歷史。

您認爲我們是否應該改變教育患者與公衆的方式，從而使他們擺脫癌症是某種單一疾病的思維定式，然後再解釋它其實是由多種疾病組成的呢？

悉達多·穆克吉：是的。我寫這本書的部分用意就是要讓公衆理解癌症的複雜性，並且藉此感謝前人探索該領域時展現出的聰明才智與堅韌不拔。癌症基因組測序就是一個很好的案例，它揭示了癌症在深層次上的複雜性。如果你對多個乳腺癌標本進行基因組測序，就會發現這些看似相同的標本有着天壤之別。當然你也可以滿不在乎地說：“哎呀，這個問題根本沒有答案。”但是，如果你能夠觀察得更深入一些，就會發現這些巨大的差異中存在着組織形態。我在本書中將其稱爲基因背後的圖譜。我們必須經歷額外的知識循環與思考纔能有下一個發現。

癌症生物學與癌症醫學是非常龐雜且日新月異的領域。您對於書中的內容是如何進行取捨的呢？

悉達多·穆克吉：本書不可能收錄每一項科學或醫學成就，我也無法列舉這片浩瀚滄海中的每一位學術權威。因此我使用了一個簡便易行的標準來進行取捨：如果某個癌症生物學領域對於人類生命（在治療或預防癌症中）具有直接影響，那麼我就會詳細記述下來。而癌症生物學的發現必須“轉化”爲醫學實踐。

雖然有些內容符合上述標準，但是由於它們過於深奧，因此也不得不忍痛割愛。例如，我沒有提到與癌症端粒研究相關的精彩內容。端粒是染色體末端的DNA序列，它可以使染色體（攜帶基因）免受磨損與毀壞，其作用就像鞋帶的塑料頭。隨着細胞不斷分裂，這些端粒將會變短（有點像炸彈上的導火線在縮短）。最終，縮短的端粒可以作爲記錄細胞分裂次數的內部測量儀（例如衰老）。

這些端粒的維護與修復由特定的蛋白質完成。就像預期的那樣，分裂失控的癌細胞通常含有縮短的端粒，然而它們也會激活維護與修復這些端粒的通路。實際上，某些癌細胞似乎已經進化出阻礙正常細胞衰老過程的功能。雖然這確實是一個精妙絕倫的科學故事，但是我們還是期待該理論能夠對人類產生影響，例如研製出某種可以針對這些端粒維護酶（端粒酶）的藥物，或者通過測量其活性作爲篩查癌症的機制。儘管這項研究非常引人注目，但是我並未收錄相關內容。

我在書中並沒有談及癌細胞的遠處轉移，或是某些腫瘤（例如黑色素瘤）抵抗免疫系統攻擊的機制，以及細胞週期在正常細胞與癌細胞中的作用。雖然我提到了BRCA1與BRCA2，但是所佔篇幅非常有限。其實這些基因值得再寫一本書來詳述。此外，我還省略了某些主要的非科學領域：癌症照護實施、癌症全球影響以及癌症經濟學（不過我偶爾也會涉及爲研究募集資金與藥企研發藥品的問題）。

對於大多數局部發生的癌症來說，外科手術依然是主要的治療手段，並且外科醫生在治療中的作用也至關重要。雖然我用了較大篇幅敘述了早年腫瘤外科的發展歷程，例如從比爾羅特到霍爾斯特德以及埃瓦茨·格雷厄姆的開創性工作，但是我並沒有提及手術領域在這些年的進展情況。我只是努力通過描述某些提綱挈領的重點故事來理清敘事的脈絡。

癌症生物學中哪些頗具前途的領域正在從實驗室進展轉化爲臨牀實踐呢？

悉達多·穆克吉：目前集中在四個領域。第一個領域是免疫系統在某些癌症中的作用。過去幾十年來，棲身於癌症生物學背景下的免疫系統研究始終停滯不前。臨牀醫生早已知道有極少數腫瘤能夠出現自發緩解，例如惡性黑色素瘤可以在未經治療的情況下進入緩解期。他們懷疑這是免疫系統攻擊腫瘤的結果。但是這種攻擊的精確機制是什麼呢？爲什麼只有某些腫瘤會被攻擊？這種免疫激活可以被用作治療手段嗎？免疫學家證實，重新激活免疫系統確實可以對某些腫瘤（例如黑色素瘤）產生療效。宿主免疫系統在腫瘤中的作用已經成爲癌症治療引人注目的新焦點。

第二個領域是癌症的新陳代謝。雖然癌細胞產生能量的方式更接近於酵解的過程（乏氧或缺氧時酵母細胞產生能量的方式），但是它們即便是在氧氣充足的條件下也會使用這條路徑。目前科學家已經知道某些癌症（例如白血病與乳腺癌）攜帶的基因可以特異性地影響細胞代謝（即如何處理氧氣、葡萄糖與能量）。於是這些基因就代表了此類癌症的新型致命弱點。

第三個值得關注的領域是癌細胞中基因調控的作用。生物體內幾乎所有正常細胞（除了精子與卵細胞）都擁有相同的基因組。但視網膜細胞表達的是感知光線或顏色的基因，而白細胞表達的是抗感染的基因。那麼相同的基因藍圖是如何創造出這些功能迥異的細胞的呢？

研究顯示，部分調控作用似乎源自某些不直接影響遺傳密碼的DNA序列變化。例如，DNA被化學修飾後可以改變基因在視網膜細胞或白細胞中的表達。不過我們發現，某些癌細胞已經破壞或改變了此類DNA修飾與基因表達通路，從而使它們的功能與正常細胞有所不同。毫無疑問，這個蓬勃興起的研究領域必將產生新療法與新理念。

最後一個頗具前景的研究領域是癌細胞微環境的作用，以及它與生長、侵襲與轉移之間的關係。爲什麼某些白血病只在骨髓與脾臟中生長？爲什麼前列腺癌會轉移至骨骼？這些獨特環境與腫瘤生長或耐藥性之間的聯繫是什麼？某些癌細胞中是否存在特殊的“避風港”？破壞這些“避風港”能夠成爲新療法嗎？

那麼又該如何面對這些新療法不斷攀升的成本呢？您提到了一種可以激活黑色素瘤免疫系統的藥物。此類藥物對於轉移性黑色素瘤患者的生存獲益僅有幾個月，但是一個療程就可能會花費數十萬美元。從社會角度來說，我們能否證明其療效並負擔得起這種與日俱增的成本？

悉達多·穆克吉：衆所周知，藥品的“成本”與“價格”並不相同。合成一片格列衛的成本僅有幾便士。這是它的真實“成本”。但是格列衛的“價格”是另外一回事。它取決於一系列的社會安排、我們支付這套“價格”的意願或能力，以及製藥企業的利潤動機。

製藥企業宣稱他們需要收回在研發領域的投資（這種要求無可厚非）。雖然我們必須在成本與價格之間找到一箇中間地帶，但是目前我們與這個目標相距甚遠。就像我在赫賽汀故事裏講到的那樣，我們需要找到某種由臨牀醫生、患者、患者權利倡導者與製藥產業共同參與的藥物研發機制。

第二點不是關於成本，而是關於成本–效果：花費10萬美元購買延長8周生命的藥物是否值得？從某種程度上來講，這取決於提問者是誰。作爲一個社會，我們對於“效果”的界定始終在不斷變化。人們通常會認爲，花費3萬 ~ 4萬美元延長1年生命的做法“值得”嘗試。不過，這種特定背景下的決策並非如此絕對。如果換成另一個國家或另一個時代，那麼每年花費4萬美元來延長生命恐怕無法實現。此外，還有生活質量的問題。

我們需要有足夠的智慧才能就藥物的“成本–效果”做出判斷。在20世紀50年代和60年代，每次試驗可以讓淋巴細胞白血病患者延長6~10周的生命。到了20世紀60年代末期，相當一部分患者（大約60%）已經得到治癒。如果我們根據西德尼·法伯的試驗（某些兒童只能延長几周的生命）來判斷氨基蝶呤的成本–效果，那麼我們可能早已徹底放棄了這種藥物。過早判斷“成本–效果”可能會令人放棄那些尚未經過充分檢驗的強效藥物。

此外，類似的問題還發生於在錯誤的患者羣中判斷抗癌藥物或預防機制的成本–效果。例如，他莫昔芬對於雌激素受體陽性的乳腺癌女性具有較高的成本–效果，但是它對雌激素受體陰性的乳腺癌女性非常低效。如果試驗分組將ER陽性與ER陰性患者混爲一談，那麼他莫昔芬的療效就會大打折扣。如果你根據這種結果得出判斷，那麼就可能會拒絕向廣大患者推薦此類極具療效的藥物。

您在書中重點探討了癌症在美國的情況。那麼癌症在國際上的情況是什麼樣子呢？

悉達多·穆克吉：書中的故事將我們帶到德國、奧地利、埃及、希臘以及英國，而促成白血病靶向治療的反式視黃酸研究則在中國與法國進行。

《癌症傳：衆病之王》全新10週年紀念版本

當然，我選擇西德尼·法伯作爲本書故事的主角之一也與自己在波士頓接受專科培訓有關。法伯使用葉酸拮抗劑治療白血病顯然具有里程碑式的意義，但是這個故事中還有許多其他前赴後繼的創新者。人們也可以通過外科醫生埃瓦茨·格雷厄姆，或流行病學家理查德·多爾的眼睛來輕鬆瞭解整個癌症故事的來龍去脈。其實法伯的真正獨特之處是他在抗癌戰爭中扮演的角色。他與瑪麗·拉斯克是志同道合的夥伴與摯友，正是兩人的鼎立協作才改變了這種疾病的社會與政治格局。

此外，我在書中寫到了世界其他地方應對癌症的措施。其中有一點顯而易見：儘管世界各地都建立了行之有效（兼具實用與經濟的特點）的預防、治療與緩和癌症的機制，但是我們並未嚴格加以落實。聲勢浩大的國際禁菸運動可以幫助成千上萬人預防癌症，接種針對致癌病毒的疫苗也可以降低癌症發病率，性教育與接種疫苗則可以大幅降低由性傳播人乳頭瘤病毒引起的宮頸癌。然而，還是有成千上萬的女性（某些只有三四十歲）死於最後這種可以預防的癌症。不僅如此，即便是發展中國家也可以開展乳腺癌預防與治療。應該積極對於適齡人羣推行乳房攝影篩查，或者通過調節雌激素來治療ER陽性的癌症。

您談到了癌症預防。但是除了菸草、石棉與輻射等因素，您並沒有用太多篇幅來詳述其他癌症預防機制。這是爲什麼呢？

悉達多·穆克吉：癌症預防是一個複雜的問題，我在本書中也爲此安排了部分章節。不過儘管可以從歷史淵源中得到啓示，但是癌症預防依然是一門相對年輕的學科。流行病學家與生物學家已經鑑別出影響大型人羣的強力致癌物（包括菸草）。然而很可能還有許多我們尚未發現的致癌物。癌症流行病學令人驚訝的一個事實就是雖然全球癌症患病率始終在持續增長，可是尋找對於人羣具有實質性影響的可預防致癌物依然面臨嚴峻的挑戰。

我們現在已經知道某些致癌的罪魁禍首：紫外線會造成黑色素瘤與其他皮膚癌；菸草能引發肺癌、脣癌、喉癌、食道癌以及胰腺癌；酒精則是誘發肝癌與食道癌的協同因素；NCI列出了一份“致癌物”的官方清單，其中包括砷、鎘、鈹、鎳、鉛、苯、氯乙烯以及石棉，然而因爲接觸苯或鈹而罹患癌症的人數並不多。此外還有與癌症相關的病毒，例如人乳頭瘤病毒、乙型肝炎病毒與丙型肝炎病毒（通常可以避免暴露）。

不過想要準確指出飲食在癌症中的作用非常困難。雖然飲食確實在結腸癌發生中扮演着重要角色，但是對於其他癌症來說就顯得無足輕重了。最近有媒體報道稱高脂飲食會引發乳腺癌，然而其作用卻很難評估。事實上，幾乎沒有科學研究能夠明確地將高脂飲食與乳腺癌聯繫起來，並且其他研究結果也沒有發現支持這種說法的證據。與飲食相比，兼具飲食因素與遺傳基礎的肥胖與某些癌症（包括乳腺癌）的聯繫已經非常明確。

總而言之，我們需要經過縝密的研究才能鑑別與定義化學致癌物。在本書中，我從方法學層面強調了發現致癌物的過程，其中既有人羣研究，又有動物實驗。此類工作已經在歷史上積累了豐富經驗，並且很可能會影響未來我們對於致癌物的鑑別。

是否有可以預防癌症的生活方式呢？

悉達多·穆克吉：研究顯示，找到預防癌症的生活方式要遠比人們起初想象的困難。不過目前醫學界也就此達成了某些共識。我們應該避免氡、鎘以及石棉等已知的毒素。儘管高度暴露在這些物質中的人數很少，但還是應該杜絕接觸。我們應該避免接觸菸草，避免或減少接觸酒精。我們應該選擇少肉與富含纖維的飲食。我們應該避免暴露於紫外線與電離輻射。其實這些都是非常淺顯易懂的道理。我目前還沒有在臨牀上發現經過大規模人羣研究驗證的“防癌生活方式”。