作爲近兩年現象級保險產品，城市定製型商業醫療保險（簡稱“惠民保”）快速發展的過程中也出現不少問題。

今年全國兩會期間，多位全國人大代表、全國政協委員就惠民保發展現狀和問題提出建議，主要集中在可持續性、服務質量、信息披露等方面。

數據顯示，截止到2021年12月31日，全國28省122個地區244個地級市推出了177款“惠民保”，1.4億人次參保，保費約140億元。

惠民保爆發式增長的三大原因

惠民保因其業務模式得到政府、商業保險機構，以及第三方服務平臺的廣泛參與。全國政協委員、中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文分析，惠民保之所以在過去的兩年裏連續出現爆炸式增長，主要是因爲它具有三個特徵：

第一，價格親民的普惠性與商業保險的補充性相結合，實現了商保對社保的銜接，其主要表現是低保費高保額（幾十元或幾百元保費，保額最高達三百萬元）和低門檻廣覆蓋（不限年齡、不限健康、不限職業、不限戶籍）。

第二，城市地域的專屬性與可保可賠的靈活性相結合，實現了商保對社保的補充，其主要特徵是作爲城市地域專屬的保險產品非常符合當地參保人羣的需求，在產品價格、保障內容、既往症限定、特藥數量等方面實施一城一策，具有濃厚的地域特色。

第三，基本運作的商業性與產品設計的區域公共性相結合，雖然其商業保險的本質使其具有很好的“下沉市場”的觸達性（很多欠發達地區甚至四線、五線小城市也同時開通了惠民保），但其運行機制有點像個“小社保”，比如，在區域範圍內推行一個產品，實行統一價格，與社保的統一費率和統一報銷政策很相像，並且有經辦業務和隊伍。

鄭秉文認爲，惠民保是商業保險參與多層次醫保體系的制度創新，是爲中低收入羣體對沖高達10.7%的醫療通脹率和分攤其高額醫療費用負擔的大膽探索，是促進實現共同富裕的重要實踐。

可持續問題引多方關注

惠民保快速發展的過程中，在可持續問題、服務問題、信息披露等問題上，也受到各方重點關注。

全國政協委員、原中國保監會副主席周延禮接受證券時報·券商中國記者採訪時表示，城市定製型醫療保險快速發展的同時也面臨着挑戰：一是目前大多數城市的項目啓動時間不長，經驗積累少，如果保障方案設計不合理、數據積累分析不充分，很可能出現不可持續的問題；二是部分地區的項目在宣傳方面也存在問題，如對保障責任的介紹不夠準確，過分強調最高保障額度。三是部分保險公司在理賠等方面的服務效率和服務能力還需進一步提升。

全國人大代表、湖南大學風險管理與保險精算研究所所長張琳在接受證券時報·券商中國記者採訪時表示，“惠民保”因其業務模式得到政府、商業保險機構以及第三方服務平臺等“大健康”主體的廣泛參與，在近兩年非常紅火，其保障範圍也逐步改進，更多地補充基本醫療保險的不足。

但惠民保快速發展的過程中也帶來了很多問題。例如，管理流程上，目前各地惠民保牽頭落地的保險公司部門有政保部、大病部、團險部、電商部、個非部、健康險部等等，不盡相同，總公司對各地市在信息安全、互聯網合規、業務結算等方面沒有統一的管理，造成在產品、合規等方面的混亂。

惠民保的理賠信息披露也沒有統一的規範，披露信息非常有限。“網上可以看到的簡單賠付率從不足20%到99.88%，波動非常大，這樣不利於未來的產品設計和升級迭代。”張琳說。

此外，鄭秉文認爲，惠民保作爲“互聯網+”的新生事物存在一些問題。比如，信息披露不完善、各地賠付率差距很大，等等。其中，最大的潛在風險是“逆向選擇死亡螺旋”。

這個概念是1998年美國學者首次在其《健康保險中的逆向選擇》論文中提出來的。很多國家的商業健康保險都存在死亡螺旋問題。例如，1999年華盛頓州的個人健康保險市場也曾出現死亡螺旋，最終導致19家保險公司全部退出。於是，2010年奧巴馬醫改方案的通過被很多學者認爲是有效防止美國商業健康保險市場出現死亡螺旋。

再如，澳大利亞保險監管機構公佈的數據顯示，2020年商業醫療保險投保人數比上年增加了4.6萬人，2021年比2020年增加了25萬人。這本來是好消息，卻發現各款健康保險產品中，大齡投保人數量增速很快，而低齡投保人在減少，由此澳洲學者發出“20-30歲年齡段的人發生了什麼”的疑問，並認爲澳大利亞的“私人健康保險的死亡螺旋正在發生”。

鄭秉文認爲，社會醫療保險是強制性的全員參保，死亡螺旋可以得到規避。惠民保的本質是商業保險，可實行差別價格規避出現死亡螺旋，但其統一保費的特徵將會逐漸失去年輕參保人，並且價格提高後將會逐漸失去“惠民”的特徵。

爲規避死亡螺旋的出現，在這兩年建立的惠民保中，有相當一部分地區採取了用醫保個人賬戶支付保費的辦法。實踐證明，凡是開通個人賬戶的地區，其參保率（惠民保參保人數/基本醫保參保人數）就高，有的甚至超過50%，最高的達85%，而沒有開通個賬的就很低，最低的僅爲0.8%，全國平均參保率不到10%。

惠民保如何好事辦好？

針對城市定製型醫療保險發展過程中初步暴露的問題，銀保監會於2021年5月研究印發了《關於規範保險公司城市定製型商業醫療保險業務的通知》，對這類業務的保障方案制定、經營風險、業務和服務可持續性以及市場秩序等方面提出明確要求。

周延禮認爲，未來，要繼續支持商業保險機構通過多樣化的產品服務，滿足人民羣衆多層次、個性化的健康保障需求。各保險公司要落實好相關監管要求，優化產品設計，科學制定保障方案和費率，加強業務回溯，發揮自身服務和專業優勢，確保惠民、可持續。同時，持續關注各地項目和經營情況，對盲目搶佔市場、擾亂市場秩序、損害消費者權益的行爲堅決採取監管措施。

鄭秉文認爲，既然惠民保是一件好事，就應該把好事辦好，未雨綢繆。爲防止出現由逆向選擇和死亡螺旋導致的保險主體退出和市場一地雞毛的後果，他建議國家醫保局出臺相關政策支持惠民保。

他認爲，惠民保覆蓋人數和保費收入的規模已不是2015-2019年那時可同日而語，已不能退回來，且已有7年的經驗積累。很多地方醫保局持不反對不支持的“中立”態度的主要原因之一是沒有喫到“定心丸”。中央政府表態意味着地方政府提供數據支持等將會一順百順，有利於增強個人參保信心和提高參保率。

其次，建議國家醫保局允許和鼓勵各地使用職工醫保個人賬戶支付保費。鄭秉文表示，目前尚未使用醫保個人賬戶支付保費的地區約佔40%，他們在等“上面”政策，如果全國所有地區惠民保享有個人賬戶的支持，這將是提高參保率和規避逆向選擇的實質性支持，同時也增強了地區間惠民保的公平性。

此外，建立行業自律組織和制訂行業標準也非常重要。鄭秉文表示，有些地區惠民保賠付率很高，而有些則很低，這兩個極端都有可能導致出現逆向選擇。浙江省去年出臺文件對賠付率提出基本要求，近期第三方平臺發佈的《全國惠民保特藥查詢目錄》成爲首個惠民保數據庫。總之，建立行業組織和行業規範呼之欲出。

針對“惠民保”推進過程中存在的問題，張琳建議從產品設計、銷售管理兩方面進一步出臺“惠民保”業務的監管細則。惠民保還應建立建立信息披露機制，建議以年度爲單位，從費用、賠付、參保等方面向社會公衆披露數據，增強公衆知情感，提升惠民保的獲得感。

考慮到籌資途徑多元，張琳建議人民銀行支持豁免惠民保業務的支付通道費（銀聯、微信、支付寶等），鼓勵保險行業各類主體積極參與民生項目。