1、前言

當醫生追求不必要的診斷模式、開出不必要的藥物治療處方、避免高風險手術或拒絕醫療複雜患者以試圖避免醫療事故訴訟時，被稱爲實踐防禦性醫療。

2、病例

李先生今年62歲，已知患有冠狀動脈疾病，有長期心絞痛病史。他來看他的心臟病專家羅醫生時，胸痛再次出現。這種抱怨在過去兩年李先生去診所就診時很常見。每一次發作都是由體力消耗引起的，正如所料，通過休息和服用硝酸甘油片緩解了症狀。

先前的應激試驗和心臟導管插入術顯示存在穩定型心絞痛，無嚴重阻塞或局部缺血。羅醫生對李先生進行了常規評估，得出的結論是，李先生患有典型的心絞痛，不需要更換藥物，也不需要進行有創心血管檢測。

在他準備送李先生回家的時候，他想起了一位心臟病專家同事，在類似的臨牀情況下，他送一位患者回家，但沒有進行心導管檢查（cardiac catheterization）。此後不久，該患者死於心臟病發作，其家人試圖以醫療事故起訴該醫生。

羅醫生的臨牀判斷告訴他，沒有必要進行進一步的檢測，但他擔心僅憑這樣的判斷在法庭上可能站不住腳。雖然他知道他的許多同事會同意他的臨牀評估，但他也知道其他人會下令進行導管插入術，以保護自己免受潛在的訴訟。

羅醫生擔心通過股動脈將導管送入心臟並向冠狀動脈注射染料會有併發症風險，他還想知道李先生的財務狀況會否增加壓力。

3、防禦性醫療

在對從事急診、外科、放射科和產科等專業的醫生進行的一項調查中，93%的醫生表示他們“有時或經常”從事防禦性醫療。約59%的人報告說要求進行不必要的診斷測試，三分之一的人報告說建議進行臨牀上無根據的侵入性手術。

在最近一項針對內科和外科醫生的全國性調查中，91%的受訪者表示，他們認爲醫生因害怕訴訟而要求的手術和檢查次數超過了規定。令人驚訝的是，醫生的個人訴訟經歷似乎並沒有增加他們執業防禦性醫療的可能性；相反，醫生的行爲似乎是由對醫療事故的集體焦慮所刺激的一般訴訟。這種做法的財政負擔並非無關緊要。防禦性醫療行爲每年造成高額的診斷和治療支出。

醫學實踐要求醫生從對患者潛在風險和益處的複雜分類中提煉出臨牀決策。雖然醫生理想地傾向於做出最大限度地降低風險、最大限度地增加患者受益的決定，但有時醫生的潛在風險和受益會使決策轉向醫生的個人目標。這種行爲會扭曲臨牀醫生對治療方案的選擇，毒害知情同意的過程，並傷害患者。

4、不傷害原則

羅醫生正在考慮醫囑進行一項侵入性檢查，儘管他的臨牀判斷是這項手術對患者無益。如果羅醫生繼續下去，他會違反醫學的核心原則之一是：醫生有義務不傷害他人。這種非責任包括既不直接造成傷害也不施加風險的義務。

爲了避免疏忽，醫生必須確保任何傷害和風險都是必要和合理的，因爲它們對患者有很大好處。羅醫生預測，導管插入術不會改變李先生目前的醫療管理或長期結果。雖然擬議的手術可能使羅醫生免於法律上的脆弱性，並可能帶來的經濟賠償。

但這並不保證使患者遭受身體不適、可能的情感脅迫、相關費用的經濟責任以及危及生命的併發症的可能性極小。無論侵入性手術，還是非侵入性檢測，甚至血液檢測，都有負擔和風險，必須以對患者的相應直接或潛在益處爲依據。

5、並不是所有的防禦實踐都是錯誤的

接下來，考慮防禦性醫療對知情同意的影響。如果羅醫生決定下令進行導管插入術，他將如何向李先生解釋他的推理？知情同意要求同意人理解擬議診療的潛在風險和益處。如果醫生不準確地誇大手術的益處，欺騙患者相信手術是必要的，或不恰當地將潛在風險降至最低，則患者的同意無效。醫生的這種行爲剝奪了患者的法律和道德自決權。

然而，並不是所有的防禦實踐都是錯誤的。增加醫患之間的溝通和互動是無風險的，對醫生來說花費最小，並且可能加強醫患關係，清楚地記錄患者參與決策過程，醫生的臨牀推理，以及風險和益處傳送給病人可以爲醫生提供額外的法律保護。

強調患者教育並在更大程度上讓患者參與決策過程的醫生既能改善醫患關係，同時也能爲自己提供更好的法律地位。雖然該病例的特點是醫生判斷手術對患者沒有好處，但現實世界中的臨牀醫生面臨着更加複雜的病例，其中醫療決策涉及更多的不確定性。

當風險和收益的平衡更不確定時，諮詢其他醫生是明智的。最終，如果不確定性無法解決，醫生不僅必須披露風險和益處，還必須披露他們的顧慮，並與患者合作做出共同決定。正如醫生有不同的風險承受能力一樣，患者也有相似的變化。在這些情況下，最終是患者對風險和益處的看法以及他或她的個人價值觀指導管理，有時儘管臨牀醫生有所偏好。

6、討論

患者的福利和健康應高於醫生的任何財務、政治或法律顧慮。防禦性醫療將醫生的自我保護置於患者的福祉之前，從而違背了醫生不造成傷害的責任。醫學界普遍而明顯的焦慮讓人們認爲防禦性醫療行爲仍將司空見慣[4，5]，但這並不意味着它是正確的。

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