原標題：醫保異地結算促進社會一體化

聶日明/文 近日，國家醫保局與財政部共同印發了《關於進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》，全面推進跨省異地就醫直接結算工作。自2009年人社部首次提出，到2014年、2016年相繼出臺文件，這些年來，政策目標不斷遞進，先省內後跨省、先住院後門診、先異地安置後轉診轉院，到最近出臺的文件，異地就醫直接結算制度體系已經基本形成。

經過多年發展與整合，中國基本醫保呈現幾個特徵：第一，參保類型形成了職工醫保（包括機關事業和企業）和城鄉居民醫保兩種；第二，從衛生、人社等部門分別管理，整合到目前由獨立的醫保局管理；第三，統籌層次不斷提高，截至2020年，七成的地級市實現職工和居民醫保的統收統支，還有幾個省份實現了省級調劑金或統收統支。

統籌區域的大小會直接影響患者看病的便利程度。如果醫保繳費和支出侷限在一個縣內，則爲縣級統籌，醫保只在本縣使用，出了統籌區居民就只能自費，或者辦轉診手續，先墊付資金再報銷。自費加重了患者看病負擔，先墊付再報銷的程序繁瑣，實際執行中，因爲參保地資金緊張，轉診和報銷存在較高障礙。

如果人口不流動，統籌層次較低、區域較小，也不算大問題。但中國是流動大國，異地居住人員規模龐大，尤其是未參加職工醫保的進城農民工和隨子女進城居住的老人。具體來看，2021年，中國外出農民工有1.8億左右，其中有1.3億以上是進城農民工，跨省流動6000萬人左右，全國參加職工醫保的農民工僅6000萬左右。

流動人口如果沒有固定勞動合同，沒有參加職工醫保，他們只能在戶籍地參加城鄉居民醫保。如果常住地和戶籍地不在同一個統籌區域，那麼平時看病、住院就只能回到戶籍地。除此以外，地區之間醫療水平有差異，一些大病、疑難病症，在欠發達地區無法得到好的救治，只有到發達地區的高等級醫院纔有治癒的可能，異地就醫能否報銷對這些人很重要。

據七普數據，跨省流動人口的流動參與率在45-50歲左右相對快速下降，60歲以上的老人跨省流動參與率爲2.2%左右（710萬人），而省內流動參與率爲9.3%左右（2600萬人），明顯低於中青年勞動力。可能的原因之一就是，這些老人大多隻在戶籍地參加居民醫保，臨近退休的中老年人就醫需求強，但城鄉居民醫療保險跨省異地就醫結算有障礙，所以不得不返鄉。

持有一張社保卡，可以在全國任何一個區縣看病，可以極大地降低人口流動、商務旅遊的障礙。中國很多地區的戶籍距“願落盡落”的目標還有一定的差距，這個時候，基本醫保實現跨省異地就醫直接結算，先行推進公共服務一體化，有利於建立國內統一的大市場。

但是，要達成一張社保卡可以在全國所有地市縣的醫院結算，有了完善的政策文件之後，還要壓實、落地。中國地域遼闊，地區差距大，異地就醫的需求都要滿足，勢必會有很多負作用，比如欠發達地區居民醫保穿底風險、發達地區醫院人滿爲患，全國有300餘個醫保統籌區，一個個落實下來，工作量不小。此次發佈的通知，相對系統地整合了此前中央對跨省異地就醫直接結算的要求，要求各地醫保部門調整與通知不相符的措施，確保2022年12月底實現全國統一的跨省異地就醫結算政策，文件目標主要是落實已有的政策要求，讓跨省異地就醫直接結算制度體系能用、好用。

最後，跨省異地就醫結算制度的建立可能還會有一些衍生影響。由於政策要求跨省異地就醫清算資金由參保地省級財政專戶向就醫地省級財政專戶進行劃撥，這也意味着一些省內的地市統籌區無力撥付其參保人員的醫保支出時，省級政府有兜底的責任，這可能會加速推動醫保基金的省級統籌。異地就醫結算普及也會強化地區間醫療資源的競爭，欠發達地區的一些醫院原本可以靠着統籌區內的醫保維生，現在將不得不提升醫療水平以應對醫保外流的潛在壓力。

（作者繫上海金融與法律研究院研究員）