原標題：中暑是疾病還是意外？務工者夫婦雙雙中暑身亡，保險公司是否賠償存爭議|局外人

處暑已過，今年三伏天即將結束。這個夏天的高溫天氣頻登熱搜，備受高溫折磨的工作人員如何獲得應有保障？當意外來臨時，購買的保險可否順利獲得理賠？

近日，裁判文書網公佈的一起務工者中暑死亡，其家屬與保險公司的官司二審判決結果引發關注。

上海金融法院二審判決該案維持一審判決，即保險公司履行賠付責任，支付賠償金40萬元。

因高溫中暑死亡，家屬起訴保險公司獲賠

趙某爲江蘇靖江市某船舶工程公司僱員，受公司委派在江蘇某造船公司從事船舶勞務施工。

經法院審理查明，2019年8月1日下午，趙某在船艙內從事僱傭活動過程中因高溫中暑，被發現後送往靖江市人民醫院經搶救無效死亡。2019年9月，當地人社局出具《工傷認定書》，認定趙某受到的事故傷害爲工亡。

此前，趙某所在公司在天安財產保險股份有限公司（以下簡稱“天安財險”）爲員工投保了團體人身意外傷害保險。意外身故每人保險金40萬元，保險期間爲2019年2月16日至2020年2月15日。根據保險條款責任免除部分規定，被保險人因疾病、妊娠、流產、分娩、藥物過敏所導致的身故、殘疾或燒燙傷的，保險人不承擔給付保險金的責任。

保險條款釋義部分約定“意外傷害指：以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件爲直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。”

但在事故發生後，趙某家屬卻沒有等到這筆40萬元的保險金，家屬遂將天安財險告上法庭。

天安財險表示，對投保事實無異議，事故發生在保險期間內。但趙某的死因是中暑，在醫學上屬於疾病，並非意外，根據涉案保險條款責任免除部分第6.4條，屬於免責情況，保險公司不承擔保險責任。

2021年11月，上海浦東法院對此案作出一審判決，法院認爲該案主要爭議焦點在於：天安財險是否應當對趙某的死亡承擔團體人身意外傷害保險責任。

審理中雙方確認趙某死亡原因爲中暑，故一審法院在處理糾紛中依據趙某的死亡原因爲中暑，直接原因在於工作環境中的高溫引起體內熱量過度積蓄，從而引發身體機能變化，系由外來因素所致，符合意外傷害的外來性特徵。趙某在工作時發生中暑事故，具有突發性和不可預見性，且傷害的發生非本意。

並且法院認爲，天安財險並未將中暑列入意外傷害的免責範圍，也未對疾病的具體情形是否包含中暑作出說明、解釋。現天安財險以保險條款第六條第四項作爲拒賠的理由，認爲中暑屬於疾病範疇，依據不足，一審法院不予採納。

因此，趙某家屬要求天安財險賠付趙某意外身故保險金符合法律規定，法院予以支持。一審法院據此判決，天安財險應支付趙某家屬保險金40萬元。

天安財險因不服一審判決，上訴至上海金融法院。

爭議焦點：中暑是疾病還是意外？

上海金融法院二審認爲，該案爭議焦點在於中暑身亡是否屬於意外險的賠付範圍。紛爭系因當事人對中暑是否屬於疾病範疇的理解存在差異而起。

對此，法院表示，在涉案保險合同未對“疾病”的內涵和外延進行明確約定，且當事人對該保險條款內容存有爭議的情況下，根據《保險法》規定，應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。

另外，該案並無證據證明趙某中暑身故系因其自身疾病和高溫工作環境共同導致，故可以認定趙某中暑系完全由高溫等外部因素引起，符合意外傷害外來的、突發的、非本意的特徵，也與保險合同訂立時雙方所期待的保險利益相一致，並未超出保險合同的射幸範圍。

界面新聞記者查閱裁判文書網發現，除趙某因中暑身亡外，其妻子蔣某也在當天同時身亡。兩人均爲靖江某船舶工程公司的僱員，受公司委派在江蘇某造船公司從事船舶勞務施工。兩人均因中暑死亡，2021年11月浦東法院一審判決，天安財險應賠付蔣某家人40萬元保險金。

該案主審法官姚競燕指出，非基礎疾病導致的中暑符合“意外傷害”的特徵；對保險條款理解有爭議的，應作出有利於被保險人和受益人的解釋。

她表示，保險公司在制定保險條款時，應當對保險條款中的免責事由及其涉及的概念，作出儘可能詳盡的約定和定義，以免在出現爭議的情形下，承擔不利的法律後果。用人單位也應當認識到，爲員工購買人身意外險並不能減輕用人單位的法定責任。

專家：保護弱者的同時，要遵循法律規定

這個案件中，法官認爲被保險人是中暑死亡，是一種意外傷害。但是，華東政法大學經濟法學院教授孫宏濤表示，保險法中講究近因原則，即以死者死亡的直接近因來決定保險公司的承保範圍，如果近因屬於承保範圍內，保險公司應該賠償，如果不屬於就不應該賠償。

而該案死者死亡近因是中暑。而從醫學的角度來講，中暑本身是一類急症，並不是一種簡單的意外傷害。所以這種情況下，是不能夠以意外傷害保險來賠償的。

孫宏濤指出，中暑原則上講是可以預防的。通過降低在高溫天氣作業的時間、頻率，降低溫度，都可以預防中暑，所以中暑身亡不是完全突發偶然的外在因素導致的。

他也同時強調，法院之所以判決被保險人獲得保險公司賠付，可能更多的意義上是出於一種人道主義考量，畢竟夏天非常炎熱，工人因爲工作中暑死亡，本身應該得到賠償。

如果保險公司明確將“中暑”列爲責任免除事項，家屬還能拿到意外險賠付嗎？

瀏覽有關意外險賠付的判決書以及查閱意外險產品相關條款時，界面新聞記者發現大多數產品是將“中暑”明確列入責任免除事項。

孫宏濤認爲，法院在保護弱者的同時，還要遵循法律的規定。“像這個案件中，如果保險公司的確將中暑列爲免責條款，這種情況下，法院在判決的時候，是不能夠隨便否定免責條款的。除非有一些不公平的免責條款，依據保險法規定，法院可以否定。”

律師劉炳瑞同樣表示，因爲醫學上一般認爲中暑屬於疾病，而不是意外事件，所以意外傷害保險基本上都會拒賠中暑。如果保險合同條款中已將中暑作爲責任免除的事項，意外傷害保險是不會賠付的。

劉炳瑞認爲，對於保險到底是否應該賠付，一般有三層不同的認知。“對由醫生作出對疾病本身的判斷，以及保險公司對‘是否屬於保險責任’的判斷，保險行業是比較熟知的。但保險行業經常會忽視了第三層認知和判斷，那就是司法界經常會形成一些特殊的判斷。”

這次金融法院對“中暑”是否屬於意外事件的判斷，就是一個特殊的判斷。劉炳瑞認爲：“這個判例很有代表意義，體現了司法界和保險行業的認知存在一定的差異，可能會對保險公司後續的經驗產生很大的影響，保險行業要尊重這種司法判斷。”

此外他還提到，保險公司的意外傷害保險也會拒賠猝死，但是司法界中，很多時候會把“猝死”算做意外傷害保險身故。後來保險公司也慢慢吸取教訓，把猝死列爲責任免除的範圍。有的公司甚至專門出了“附加猝死保險”，來涵蓋這種風險。