桂枝加龙骨牡蛎汤治疗不寐
天堂鹤 一品医堂 2023-11-24 20:19 发表于山西
患者，女，63岁
初诊：
主诉：反复夜间噩梦三年，加重半年。
现病史：3年前患者反复出现失眠多梦，噩梦频发，醒后仍记得噩梦内容，大多为被人追杀或去世之人找其说话或自己从悬崖坠下，半年前症状加重，每夜都做噩梦，患者甚苦于此，遂来我处就诊。
既往史：既往体健。
刻下症：近两周入睡困难，需要1h才能入睡，每天都做噩梦，眠浅易醒，凌晨3点醒后便难以入睡，耳鸣频作，夜间为甚，恶风畏寒，脾气急，易疲劳，易紧张，时有委屈，二便尚可。
查体：舌淡红，苔白腻，舌下络脉曲张，脉弦细。
诊断：噩梦，阴阳失调证。
治疗：方用桂枝加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤合甘麦大枣汤
处方：
桂枝15g，炒白芍15g，生姜15g
生龙骨15g，生牡蛎15g，生甘草20g
浮小麦90g，大枣30g
酸枣仁55g（先煎），川芎14g
知母14g，茯苓14g
7剂，1剂／d，水煎服，早上、中午不服药，晚饭前后各服1次。
患者自诉5剂药后，失眠噩梦痊，半夜凌晨3点也不再惊醒，恶风畏寒减轻，效不更方，仅作剂量调整，续服14剂。
药后随访1个月，噩梦未有反复。
按语：
古人对噩梦的记载上可追溯至《内经》时代，《素问·方盛衰论篇第八十》：“是以少气之厥，令人妄梦，其极至迷……是以肺气虚，则使人梦见白物，见人斩血藉藉。得其时则梦见兵战……此皆五脏气虚，阳气有余，阴气不足，合之五诊，调之阴阳，以在《经脉》。”指出多梦责之于气虚，而梦见战争或去世的人等则可责之于肺气虚。
《灵枢·淫邪发梦第四十三》言：“阴气盛则梦涉大水而恐惧，阳气盛则梦大火而燔焫。”指出阴阳失调为梦的成因，而阴偏盛阳偏虚者则梦水象，阴偏虚阳偏盛者则梦火象。
由此可知，本案患者噩梦频作，大多为被人追杀或去世之人找其说话或自己从悬崖坠下等梦，此与其阴阳失调，气虚不能濡养心神有关。
而清·沈明宗在《沈注金匮要略·虚劳》中言：“此营卫阴阳不足，虚劳脉证，以从中气而治也。”指出桂枝加龙骨牡蛎汤即用于阴阳不足，兼夹气虚之虚劳证候。
本案患者失眠、入睡困难，噩梦连连，易疲劳，符合桂枝加龙骨牡蛎汤的方证，故用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。
用桂枝汤调和阴阳，龙骨、牡蛎宁心安神、交通心肾，使阴阳协调，阳气能固摄，阴精不外泄，标本兼顾。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”此为肝血亏虚，虚热上扰于心神所致。
酸枣仁汤的方证是：失眠，生气后诱发或加重，多梦，心烦，乏力，易疲劳。
本案患者失眠、入睡困难，易醒，多梦，脾气急，符合酸枣仁汤的方证，故用酸枣仁汤养血安神，清热除烦。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”
甘麦大枣汤的方证是：委屈，想哭，容易紧张。
本案患者委屈，易紧张，符合甘麦大枣汤的方证，故用甘麦大枣汤治疗，以大剂量小麦为君，养心安神除烦；
甘草味甘，补心气，缓肝急，为臣药；
大枣补益中焦，为佐使。
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