中醫理論中的肝的綜論

【每日一練】

1、肝疏泄太過與疏泄不及有什麼表現？

2、肝氣疏泄調暢氣機的作用主要表現在哪些方面？

3、肝藏血包含哪幾個方面？

4、與肝有關的證型有哪些？需要用到什麼方劑？

導語

“肝，體陰而用陽”，肝臟在五臟中是個奇特的存在，髒爲陰腑爲陽，肝臟屬陰，但它性主升主動，喜條達惡抑鬱，稱“肝爲剛髒”，具陽性，所以叫“體陰用陽”。《黃帝內經》說“肝升於左，肺降於右”，也是一些文獻中“肝左而肺右”的依據，大家不必與西醫解剖的“肝在右”糾纏混淆。這兩點是在今天學習肝臟的生理特性功能時要注意的。

肝

我們今天講中醫基礎理論藏象學說——肝藏。

既然是藏象學說，藏象之前我們已講過了，不僅僅是一個西醫概念裏面的肝臟。我們今天講肝臟，肯定是除了肝臟本身以外，還有肝在人體內所有功能的總稱的集合，是一個綜合功能上的一個概念。所以我今天講的是按照中醫的藏象學說來的。藏象兩個字是怎麼解釋的，我們在之前的講課中有講過，如果沒有聽過的就回頭把以前講課的課件拿出來反覆聽一下。

肝位於腹腔橫膈之下右脅之內。肝臟的主要生理功能是主疏泄和主藏血。葉天士在《臨證指南》裏面提出：“肝，體陰而用陽。”有說法之後，指導了後世醫家對治療肝臟類疾病的用藥起到了很有意義的指導作用。比方說在《醫門推敲》第一部裏面有一個“體陰用陽肝瘤湯”，專門治療肝上長腫瘤的。就是根據了葉天士提出肝“體陰而用陽”的個性所擬定的方藥。至於“體陰而用陽”在方藥上的用法，大家可以去《醫門推敲》裏面去看看“體用陰陽肝瘤湯”，裏面講得很清楚。在這裏就不多講了。今天主要是講藏象學說的肝臟。

肝的生理特性是主升、主動，喜條達而惡抑鬱，所以稱“肝爲剛髒”。大家都知道，在五臟六腑中，髒爲陰而腑爲陽，髒屬陰的話一般是不具備陽性的特徵。但肝屬髒屬陰，生理特性主升主動，喜條達而惡抑鬱，有陽性特徵，所以說它體陰而用陽。《黃帝內經》是這麼說的：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”也證明了是體陰而用陽，甚至裏面通過對它的論述，稱它爲“將軍之官”，也是表達了它體陰而用陽的說法，但它沒有明確這麼說，是葉天士在《臨症指南》裏提出的。

肝，在體合筋，其華在爪，在竅爲目，在志爲怒，在液爲淚，與六腑之膽相表裏。足厥陰肝經與足少陽膽經相互屬絡於肝膽，互爲表裏。肝，在五行屬木，爲陰中之陽，與自然界春氣相通。陰中之陽，其實也是體陰而用陽的換一種說法。我說的這段話其實也是出自於《黃帝內經》，在我們之前講的中醫基礎理論課程當中我們是有要求必須要會背誦的那張表格，關於五行的木火土金水與自然界和五臟的這樣一種關係，相信很多人都會背了。如果不會背那個表，那麼以後的學習就會遇到很大的困難。

古代文獻中有“肝左而肺右”的這種說法。《黃帝內經》說：“肝升於左，肺藏於右。”其實這句話，並不是指解剖部位而言，而是指肝的生理功能的特點。因爲中醫理論認爲“左右爲陰陽之通路”。清陽之氣，陽從左升，陰從右降。肝屬木，應春氣，位居東方，爲陽生之始，主生主升。肺屬金，應秋，位居西方，爲陰藏之初，主殺主降。那麼，左爲陽升，右爲陰降，肝體居於右，而其氣自左而升；肺居膈上，其氣自右而降。肝爲陰中之陽，主升發；肺爲陽中之陰，主肅降。所以纔有“肝左肺右”這種說法。所以，肝左肺右的這種說法並不是說古代的解剖錯了，不是說肝在右邊肺在左邊。肺在上面爲華蓋，肝，居右脅之下，其氣生於左而已。陽從左升，陰從右降。《黃帝內經》說，“左右，肝之通路。”陽從左升，陰從右降，那麼，肺主肅降，所以說肺右。肝之氣主升主動，肝氣從左而升，肺氣自右而降。大家如果一時不明白，可以找《黃帝內經》原文看一下或百度一下，馬上就能明白。

肝的主要生理功能

肝主疏泄。疏，疏通；泄，發泄。肝主疏泄是指肝氣具有疏通、暢達全身氣機進而促進精血津液的運輸，運行輸布脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄以及情志的舒暢等作用。肝氣的疏泄作用，它能調暢全身氣機，使臟腑經絡之氣運行暢通無阻。何爲氣機？氣機，即所謂氣的升降出入之運動，維持氣機及其臟腑經絡形體官竅的功能活動，全賴於氣的升降出入的運動。由於肝的生理特點是主升主動，對全身的氣機的疏通暢達是一個重要因素。因此，肝氣的疏泄功能對於各臟腑的經絡之氣的升降出入都具有協調平衡的作用。肝氣的疏泄功能正常發揮，氣機就會調暢氣血，之後調和經絡，通利臟腑形體官竅，這些活動也會穩定而有序。如果說肝氣的疏泄功能失常，稱之爲肝失疏泄。根據它所導致的病症的不同表現，一般可以分爲兩個方面：

一個方面，肝氣的疏泄功能不及，常常會因爲抑鬱傷肝。肝氣不舒，疏泄失職，使氣機不得暢達，形成氣機鬱結的這種病理變化，稱爲肝氣鬱結。臨牀上很多表現爲悶悶不樂、脅痛、雙乳脹和少腹脹痛等等。講到這裏，大家可能就知道，肝氣鬱滯代表方劑是柴胡疏肝散。如果加上脾虛，那就是逍遙丸。證屬肝氣鬱結很多都用柴胡疏肝散。肝氣犯胃所引起的胃病也用柴胡疏肝散。肝鬱脾虛引起的乳腺增生、少腹疼痛等，我們用逍遙丸。甚至肝鬱氣結而至的月經不調我們也用逍遙丸等等。它的機理主要是肝氣疏泄功能不及。抑鬱，肝氣不舒，疏泄失職，使氣機不能暢達，形成肝氣鬱結，我們都這樣治。

另一方面，是肝氣的疏泄功能太過。常因暴怒傷肝，或因氣鬱日久化火導致肝氣上逆、升發太過，稱爲肝氣上逆。肝氣上逆，多表現於急躁易怒、失眠頭痛、面紅目赤，也有一些胸脅乳房脹痛，氣滯血瘀，還出現吐血咯血，甚至突然昏厥導致中風的。正如《黃帝內經》所說“血之與氣並走於上，則爲大厥，厥則暴死，氣復則生，不反則死”。說的就是急性中風，就是肝陽上亢，肝氣上逆太過所引起的急性的、它說的大厥，其實就是中風，相當於當場的腦淤血腦出血。那麼，這樣的一種肝氣上逆，輕則用天麻鉤藤飲，重則鎮肝熄風湯。熱象明顯的用羚角鉤藤湯等等爲代表方劑。

剛纔說的反映了肝臟以及肝氣主升主動的生理特點，是維持肝臟本身及相關臟腑功能協調有序的重要條件。肝氣疏泄，調暢氣機的作用主要表現在哪些方面？舉例一下，關於肝氣疏泄調暢氣機的作用主要表現在一些方面：

第一，調暢情志。情志，其實是思想情趣、志趣、理想的統稱。在心理學中，情志是人的精神意識對他體內外環境刺激的不同反應，包括精神意志和情緒的活動，屬於狹義範疇。情志還包括喜怒憂思悲恐驚這七情。人的精神活動和五臟相關相類，但主要還是由心神所主宰，並與肝的疏泄功能有着密切關係。所以《黃帝內經》有“肝主謀慮“這種說法。謀慮，其實就是計劃和思慮。肝主謀慮，也就是說肝有輔助精神精神進行正常思維活動的這種作用。正常的情志活動，因爲氣機的調暢——肝能調暢氣機，就是說肝能調暢精神情志。肝的疏泄功能正常，那麼肝氣條達舒暢，人體的氣機就條達舒暢，反之，就是剛纔講的肝氣升發不足，肝氣升發太過的兩種情況。

肝氣升發不足就是逍遙散、柴胡疏肝散；肝氣升發太過就是天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯、羚角鉤藤湯等等。一個不足，一個太過。有必要說明的是，肝的疏泄失常和情志異常往往是互爲因果：肝的疏泄失常可以導致情志異常，情志異常也會導致肝的疏泄失常，可以互相導致。比方說，“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結。”《黃帝內經》這麼說，說明了情志對人體的作用，也就是說人體功能對情志的作用是互爲因果的。所以說治療情志疾病時，非常強調理肝氣。趙獻可在《醫貫·鬱病論》謂：“予以一方治其木鬱，而諸鬱皆因而愈，一方者何？逍遙散是也”，他的意思是說，只要治了木鬱，其他諸鬱都可解。雖然逍遙散治鬱確實在臨牀中是很有效果的，但他的這句話只是說明了肝氣在情志疾病中的重要性，但並不是說逍遙散可以調所有的情志。不然我們怎麼還會有柴胡疏肝散、越鞠丸、甘麥大棗湯等等，這些都可以治療情志疾病的。當然了，都是與肝相關的情志病。

肝主疏泄和情志異常互爲因果，再舉個例子，肝火太大的人可引起肝陽上亢而出現腦瘀血中風偏癱，脾氣暴躁的人也能引起肝陽上亢，互爲因果，它們互相可以影響。所以，一個人的情志對疾病的影響是多麼的重要。所以說“淡泊以明志，寧靜以致遠”，但凡長壽的人都是與世無爭戒驕戒躁戒怒，心平氣和養生的

第二：促進消化吸收。肝主疏泄促進消化吸收是通過兩個方面作用實現的：

一、協調脾胃氣機升降。脾胃處於中焦，是人體消化吸收的主要器官。胃主受納，脾主運化。脾主升清，胃主降濁。一納一運，一升一降，共同完成飲食的消化吸收。因此，脾胃的運化過程主要是憑着脾胃之氣的升降以及平衡協調作用。它與肝的疏泄功能有着密切的相關。肝屬木，脾屬土，木克土，土得木而達。肝的疏泄功能可以使全身氣機疏通暢達，可以助脾之運化，使清陽可以升發，水谷精微可以上佈於肺，又能助胃之受納作用。胃的受納腐熟促進濁陰之氣下降，使食糜下達於小腸，糟粕下達於大腸。如果肝失疏泄，犯脾克胃，必導致肝胃之氣機升降失常。臨牀上表現爲肝氣鬱結之外，可以（見）胃氣不降之噯氣、脘痞、嘔惡、納差等肝胃不和的現象，又可以出現肝氣不升的比如腹脹、便溏等肝氣不調的症狀。

這時，肝鬱脾虛，我們可用逍遙丸，肝氣犯胃用柴胡疏肝散化裁。這樣，我們每講到一個功能就講到一個證型，講到一個證型就舉一個常用的代表方劑。因爲我們羣裏有好些海外師兄師弟師姐師妹，所以我想在以後的講課中除了列出證型和代表方劑之外，還想把證型鍼灸如何取穴也一併帶上去。爲什麼，因爲海外的師兄弟姐妹們可能運用中藥方劑比較少，主要是以鍼灸爲主，所以我們把鍼灸也穿插到裏面講一講。

那麼，肝胃不和我們怎麼取穴？我們用疏肝的穴位：太沖，陽陵泉，配合豐隆、脾腧；肝鬱脾虛我們就用太沖、陽陵泉，當然也可用期門章門這些下針，但這些穴位有些風險，在此僅提一提，以免出現醫療事故。我們用太沖陽陵泉。平時都以肘膝關節以下，四肢上的穴位爲主。用太沖陽陵泉脾腧豐隆足三里這些穴位，相當於逍遙丸。如果肝氣犯胃的話，我們還加中脘、內關等調中的穴位，再加理氣的穴位天樞，相當於柴胡疏肝散的功效。太沖行間陽陵泉這些肝膽方面的穴位都能理氣疏肝的，而且這陽陵泉還是治療膽結石的要穴，利膽退黃的要穴。

二、促進膽汁的分泌和排泄。肝膽相照，肝膽互爲表裏，膽汁來源於肝，由肝之餘氣積聚收貯於膽而形成的。膽汁經過膽道排泄至小腸內以起消化油脂這樣的作用，所以膽汁的分泌組成和排泄均有賴於肝氣的疏泄條達。所以說，肝的疏泄功能正常，那麼膽汁就能正常有序分泌排泄，有助於脾胃的消化吸收。所以說，肝氣鬱結氣機失調，會引起膽汁分泌排泄障礙而導致脾胃的消化吸收障礙，進而導致出現脅痛、口苦、納食不化甚至黃疸。那麼，採用中藥的話，這種因肝氣失調而引起肝膽的問題，我們用單味藥，比如說，很多由於有膽結石、膽囊炎而導致脂肪消化不利的，我們用焦山楂或炒山楂。它能替代部分膽汁的作用。因爲它能消化脂肪。但是如果說口苦、納食不化、黃疸脅痛這種情況，如果它證屬於肝膽溼熱不化的話，我就用龍膽瀉肝湯；如果證屬於半表半里的中間的這種證型，我們用小柴胡；如果說它溼熱比較重的，我們用茵陳蒿湯；如果它證屬於肝陰虛的，我們用一貫煎；如果他脅痛，我們可以用一貫煎加金鈴子散，就是金鈴子加玄胡等等。

這一種情況，鍼灸上我們以疏肝解鬱條達氣機爲主。我們用太沖行間陽陵泉，以及背部的肝俞等穴位，就是肝的背腧穴，膽經上的穴，以及肝經上的穴。消化吸收不好，我們就用足陽明胃經上的足三里，任脈上的中脘，還可以用豐隆陰陵泉等等來健脾利溼，還可以用背部的脾腧。

正因爲肝主疏泄的功能與脾胃的消化吸收功能及膽汁的分泌排泄有着密切的關係，所以說肝病常常影響到脾胃和肝膽疾病，出現肝木乘土以及膽汁有瘀滯不暢的這種情況。那麼，肝病影響脾土爲主的多稱爲肝脾不調、肝脾不和，那麼導致脾失健運、穀食不化，可以出現胸脅脹滿、腹脹腹痛等。如果引起脾不升清，清氣在下，則生瀉泄，則可出現腸鳴腹瀉。我們應該疏肝健脾，肝脾同調。而肝病影響脾土、影響胃土，多稱之爲肝氣犯胃或肝胃不和，導致胃失受納和降，可以出現胸滿脹痛或疼痛、納呆等一些症狀。那麼導致胃氣不降，濁氣在上則稱瞋脹，可出現噯氣、噁心、嘔吐、反酸這些症狀。治法以疏肝和胃之法。方劑鍼灸剛纔已經講了。因肝病影響膽腑，膽汁出現排泄失暢、瘀滯而出現腹脹、飲食不化，重者還會出現高熱、潮熱、腹部痛、膽汁淤久生膽結石，當用疏肝理氣以及促進膽汁的分泌排泄。

第三：維持氣血運行。肝的疏泄功能正常最爲直接地影響到氣機的調暢。只有氣機調暢才能充分發揮心主血脈，肺助心行血，脾統攝血和肝藏血調節血量的作用。從而保持氣血運行之正常。所以說肝的疏泄功能正常，肝氣條達舒暢，既不抑鬱也不亢盛，則氣機暢達，氣血調和，氣行則血行，正常的氣血運行得以維持。如果肝失疏泄，氣機失調，必然影響氣血運行。如果氣機阻滯，則會導致氣滯血瘀、胸脅刺痛，甚至有痞塊、腫塊、閉經、痛經等等。那麼，氣機阻滯導致氣滯血瘀的，我們很多時候用失笑散（蒲黃、五靈脂）。在胸部的很多用血府逐瘀湯；痛經閉經的氣滯血瘀，在子宮過後小腹部的，我們用少腹逐瘀湯。

如果氣機紊亂或者氣逆於上或血隨氣逆或者氣陷於下而導致血隨氣泄，均可導致血不循常道而溢於脈外形成出血。關於氣逆於上，其實就是腦溢血，剛纔已經講了，肝陽暴亢所致的可以採用天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯、羚角鉤藤飲等等；那麼氣陷於下，血隨氣陷導致的崩漏、月經過多、痔瘡出血等，肝氣引起的氣機紊亂導致氣陷於下，從而影響脾氣，剛纔已經講了，所有的氣機都是以肝氣爲基石，氣陷於下的這種情況我們用補中益氣湯。如果由於脾不統血特別是氣機逆亂導致的脾不統血，我們用歸脾湯。

第四：調節水液代謝。水液代謝的調節主要靠的是脾肺腎三焦共同完成。但是與肝也有密切的關係。因爲肝主疏泄，能調暢三焦氣機，促進肺脾腎三藏調節代謝水液的功能，即通過促進脾之運化水溼，肺之佈散水精，腎之分化水液以調節水液代謝。那麼三焦，主決瀆，爲水液運行之通道。三焦的這種功能實際就是肺脾腎它們調節水液功能的綜合。那麼，肝的疏泄正常，氣機調暢，那麼三焦氣制，水道通利。氣盛則一身之精隨之亦盛，故曰“氣行則水亦行”這是《血證論》裏面的原話。那麼如果肝失疏泄三焦氣機阻滯，氣滯則水停——剛纔講的是氣滯水鬱，現在講氣滯水停，從而導致痰飲水腫甚至臌脹等等。那麼，肝臟通過梳理條達三焦氣機來調節水液代謝的作用，在臨牀當中治療水腫常常輔以理氣法。比如肝腹水到了晚期變成了臌脹，用十棗湯，有一些用大腹皮、檳榔、木香、陳皮、枳殼、香附來行氣，再加利水的澤瀉、薏仁、車前子、車前草、金錢草、瞿麥、萆薢等等。它在理論上用了理氣法，其實理氣是通過理肝氣來調節整個三焦氣機，依據了“氣行則水行”的理論。

第五：調節生殖功能。衝任，衝脈和任脈，是從人體奇經八脈上走。肝的調節生殖功能是通過調理衝任和精室來實現的。

調理衝任，婦女的經帶胎產，這些特殊的生理活動與許多臟腑相關，其中肝臟尤爲重要。所以有“女子以肝爲本”說法（男子以腎爲本）。那麼，衝脈爲血海，任脈主胞胎。衝任二脈與女性的生理功能密切相關。衝任二脈與足厥陰肝經相通，隸屬於肝。所以肝主疏泄調理氣機又能調節衝任二脈的生理活動。肝的疏泄功能正常，足厥陰肝之氣調暢，則衝任通利，太沖脈盛，月經應期而下，帶下分泌正常，妊娠孕育順利。如果肝失疏泄導致衝任失調氣血不和，從而引發月經帶下胎產之疾以及興奮異常，不孕等症。所以我們常說“調理衝任”，這調理衝任，它與肝密切相關，我們去看婦科時，如果不瞭解肝，就跟看男科不懂腎是一樣的道理。所以，這肝對於婦科對於生殖是非常重要的。

再說調理精室。精室，爲男子藏精之所。剛纔講的是調理婦科，肝調精室對於男科也有影響的。男子腎氣盛而天癸至。天癸是隨着腎氣的不斷充盈而產生的物質，具有促進人體性腺發育而致成熟，並維持其生理功能，這叫天癸。大家可以翻書查一下，《黃帝內經》首先提出天癸。“腎氣盛而天癸至”，精氣溢泄而具備了生殖能力。肝的疏泄作用和祕藏作用是相反相成的。上節課我們講了腎臟，腎是祕藏的，肝則是疏泄的。一個疏泄一個祕藏，它們的作用是相反相成的。而肝腎又同源，那麼肝腎協調平衡使精室開合有度，精液排泄有節，保證了男子的性與生殖功能的正常。如果肝的疏泄功能失常，那會導致精液的藏泄失度。肝的疏泄不利可以見性慾低下、陽痿、精少不育；肝的疏泄太過，又可導致性慾亢盛、陽強、遺精等等。

我們通過臨牀來舉個例子：《醫門推敲2》裏面男科篇提到了關於男性陽痿早泄的與肝相關。比如腎陽虛陽痿，腎陰虛早泄，是最常見最普通的。但有些與腎關係不大卻與肝密切相關。《醫門推敲2》的第一篇就是男科篇，裏面第一節“陽痿”就有幾個例子與肝相關。可能有人已經看過書了。陽痿的第一個方子“達陽起痿湯”，專門治療肝鬱陽遏性陽痿；第二個方子“解鬱起萎散”專門治療肝氣鬱結性陽痿；第三個“瀉肝起痿湯”專門治療肝經有溼熱而引起的陽痿。陽痿有這麼多證型，其中三個就與肝相關。達陽起萎湯其實就是肝鬱陽遏而導致陽痿，柴胡、枳殼、芍藥、甘草。解鬱之後陽氣自達，也就是說，肝鬱之後陽氣不能達於四肢。肝鬱也可以引起陽氣不能達於陰經，那麼會出現肝鬱性陽痿。肝鬱性陽痿我們把它稱爲肝鬱陽遏型。這種證型在臨牀的方子當中幾乎沒有，是一個空缺。所以在《醫門推敲2》裏第一篇陽痿裏第一個方子叫達陽起萎湯，就是清肝而使陽氣達於陰經，從而治療這種陽痿。也就是剛纔所講的調節精室，就是由於肝的疏泄不利而影響男性功能。

肝的疏泄太過會出現性與亢奮、陽強遺精。肝的疏泄太過，剛纔已經講了，肝陽上亢型，這樣一個疏泄太過，脾氣很暴躁的的證型，往往會出現性慾亢奮，陽強。比方說肝膽溼熱引起的陽強，這病案在庸勝堂公衆號裏面公佈過的，當時我就給他開了十劑龍膽瀉肝湯，陽強就解決了。

肝主藏血

肝主藏血是指肝具有儲存血液，防止出血和調節血量的作用。我們從三個方面來講：

第一方面，儲存血液。肝臟是人體儲存血液的主要器官。在正常情況下人體的血量絕大部分是運行不息的，但還是需要一定量的血液由肝臟貯存。肝貯存一定量的血液對於肝臟本身和全身都具有重要的生理作用。對肝臟本身而言，肝貯存有一定量的血液可以營養肝臟本身，使之沖和暢達以制約肝陽。大家知道，血屬陰，陰血留在肝，以制其肝陽，防其太亢，從而維持肝的陰陽平衡，使肝的疏泄功能正常發揮，防止疏泄太過，或者說防其疏泄太過而亢逆。

對全身而言，肝貯藏充足的血液可以營養臟腑及其形體關竅，使其發揮正常的生理功能。《黃帝內經》說：“肝，受血而能視，足，受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”肝臟爲我們貯藏血液減少，可以出現肝血虧虛而表現出目不能視，足不能步，掌不能握，指不能攝。比如肝血不足引起血不能濡養頭目，眼目乾澀、頭暈或者夜盲，這是肝血不能濡養。如果是不能濡養筋經，因爲肝主筋，不養筋經，則筋脈拘急、肢體麻木，用四物湯都能解決，因爲它同樣的道理——肝血虛。

張仲景提到有一個“黃芪桂枝五物湯”治療血痹，就是因爲血聚在一起，沒有運行，經脈運行不暢導致肢體麻木，用黃芪桂枝五物湯，黃芪、桂枝、白芍、生薑、大棗，以黃芪補氣行氣，再用桂枝溫通經脈，芍藥養血和營，生薑大棗調和營衛，說白了就是血液運行不暢，叫血痹。所以肢體麻木由血痹引起的用黃芪桂枝五物湯。但並非所有麻木都用方。有些人只要是麻木就用“黃芪桂枝五物湯”，那就是根本不分型，這是不科學的。有人頸椎腰椎受壓迫導致走路像踩棉花，四肢麻木等，他也用黃芪桂枝五物湯，其實你再去拿脈仔細看，別人可能是肝陽上亢生風所引起的麻木，如果還用桂枝五物湯，那豈不是喫了讓別人更亢，鼻孔流血，當場倒地，中風偏癱瞬間形成。所以說不要先入爲主，因爲你只知道一個黃芪桂枝五物湯可以治療肢體麻木，所以所有四肢麻木你都用黃芪桂枝五物湯，這肯定是不科學的，要懂得辨證。有一些肢體麻木、震顫、拘急是不是肝生風了，肝風內動。肝風內動臨牀上比較多見，我看有必要講一下。講完肢體麻木把肝風也講一下。

肝風在臨牀上分四種。第一種，肝陽化風；第二種，熱極生風肝經有熱；第三種，陰虛動風；第四種，血虛生風。這四種肝風，臨牀表現不一樣，證型不一樣，舌脈不一樣，下藥也不一樣。比方說第一種肝陽化風，肝陽化風其實就是肝陽上亢的另外一種說法。它是上實下虛證，臨牀表現爲眩暈欲僕、頭搖肢顫、言語蹇澀或舌強不語、猝然倒地不省人事、偏癱，這是主症。兼症是頭痛項強手足麻木、不語，舌紅苔白或膩，埋弦而有力。這種肝陽上亢導致中風偏癱，輕症我們用天麻鉤藤飲，重症用鎮肝熄風湯。這種就有手足麻木，這種證型你用黃芪桂枝五物湯試試？這人本來有可能不中風的就會被你搞中風，本來不得死的，會被你用黃芪桂枝五物湯搞死。我們這裏提到麻木，強調一下，他麻木屬於風類，屬於肝陽化風，跟血虛生風或血痹症完全是兩回事。這種肝陽化風怎麼取穴？我們仍然是太沖行間陽陵泉來給他鎮肝陽。他是上實下虛證，是肝腎陰虛，肝陽虛性上亢所致。所以我們還可以採用三陰交、太溪、復溜來補肝腎之陰。因爲他是肝腎之陰陰虛導致的肝陽上亢，我們取穴除了鎮肝陽以外，還要補肝腎之陰。如果他舌苔白膩夾溼，我們還可以用豐隆、陰陵泉來祛溼，背部的肝俞脾腧、腎俞也都可以配合用。

第二種，熱極生風。熱極生風它的主症是手足抽搐、頸項僵直，角弓反張、兩目上視、牙關緊閉。它的兼症是高熱神昏、燥熱如狂、癲狂，舌紅絳，脈數而有力。這種證型的代表方劑爲羚角鉤藤湯。但羚角難得，我們可以用水牛角替代，用30克以上的水牛角替代它。水牛角也有羚羊角的作用，只是效沒那麼強。那麼取穴？除了剛纔所講的太沖行間陽陵泉之外，我們還可以用十宣八縫點刺放血來泄熱。還可以用曲池合谷等很多穴位，都能加上去，如果他煩躁如狂，我們還可以取人中印堂湧泉等穴位。

第三種，陰虛動風。陰虛動風是虛證，它主要表現爲手足蠕動，就是手和腳並不受自己控制的蠕動。它兼症爲五心煩熱，咽乾口燥，形體消瘦，舌紅少苔。脈細數，這樣的一種典型陰虛。代表方劑有兩個，一個是阿膠雞子黃湯，一個是大定風珠。都是治療陰虛動風的。陰虛動風的取穴，無非就是養陰，太溪、復溜、三陰交、太沖，養肝護陰。陰虛，很多可以取的穴位，還可以取陰郄，足少陰腎經、足厥陰肝經上，養陰的穴位都可以取用。

第四種，血虛生風。血虛生風也是虛證，主要症狀是手足震顫，肌肉膶動、關節拘急、四肢麻木，血虛生風的話，你說用黃芪桂枝五物湯是可以的，但所有的麻木並非都用黃芪桂枝五物湯。本來用四物湯就可以了。你可以加點雞血藤以藤通藤，桂枝以枝通肢。那麼他的兼症是眩暈耳鳴、面白無華、爪甲不榮，一派血虛，脈細。你說代表方劑用四物湯也可以。這一種血虛生風，我們也可以用鍼灸，一切血證血海求，所以扎血海。血海配膈腧可以活血化瘀，膽汁我們現在不是化瘀，是補虛的，用血海足三里。脾胃乃後天之本，促進氣血生髮嘛。足三里、中脘，健脾胃嘛。養肝血可以用三陰交，肝脾腎三藏都補。脾腧、肝俞，健脾養肝養血，還可以關元加灸。

接着講第二方面：防止出血。肝主凝血與防止出血，氣有固攝血液之能，肝氣充足則能固攝而不至出血，又因陰氣主凝，肝陰充足，肝陽被潛所以陰陽調和，發揮凝血功能防止出血。明代有個醫家叫章潢，他說“肝者凝血之本”。那麼肝藏血功能失職則會引氣各種出血，此謂肝不藏血。我們要區分肝不藏血與脾不統血。脾不統血會出現各種出血，肝不藏血也能出現各種出血。肝不藏血的病機大致有三：第一，肝氣虛弱，收攝無力。朱丹溪說“吐衄崩漏，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行”，就是肝弱。二是肝陰不足，肝陽偏亢，血不得寧而出血不止。表現爲典型的肝陽上亢中風的腦溢血。三是肝火太盛，灼傷脈絡，迫血妄行。臨牀上出現的吐血、衄血、咯血或者月經過多或者崩漏等等出血症狀，從出血的多寡、血出之勢，以及兼症上可以判斷鑑別。肝氣虛弱我們予以補肝氣兼以健脾；陰虛的兼以養陰兼以補氣；火旺的我們瀉肝火兼以降氣。

防止出血的作用是指肝藏血有助於血液循脈中，防止其溢出於脈而防止出血。這一作用屬於血液能正常循行的固攝力。接下來我們講幾個關於血證的例子，比方說鼻衄，就是鼻子出血，如果鼻子出血是由肝火引起的我們是用龍膽瀉肝湯來清肝瀉火，涼血止血；如果說是咳血，就是咳嗽出血的，由於肝火犯肺，也就是木火刑金所引起的，我們用瀉白散合黛蛤散，來清肝瀉火涼血止血，用《醫門推敲》第一部的木火刑金湯更好。再比如吐血，吐血是從胃出來的，也有肝火犯胃的吐血。那肝火犯胃的吐血，我們以瀉肝以清胃養血止血，用龍膽瀉肝湯加一些清胃的藥。

我們看一下第三個方面：調節血量。

調節血量，是肝藏血能根據機體各部分組織活動和量的變化調節循環血脈，來保證身體正常活動的需要。在正常情況下，人體各部分的血量是保持相對穩定的，但隨着機體活動的增減、情緒的變化以及外界氣候的影響，人體各部分的血量也會隨着改變。比方說如果機體活動劇烈或情緒比較激動，人體各部分活動需要的血量增加，於是肝將血液向機體各部分輸送，以供機體活動所需。當處在安靜、睡眠狀態中，活動比較少，時候外部需要的血量就減少，於是各部的血液就歸於肝裏，藏於肝。所以《黃帝內經》說“人臥，血歸於肝”。

王冰《註解黃帝內經》也說過“肝藏血，心行之。人動，則血運於諸經，人靜，則血歸於肝藏。何者？肝主血海故也。”那麼肝藏血，調節血量對於月經和胎產也有重要的作用。因爲女人以血爲本，那麼其行血化血，妊娠，血聚養胎，分娩下血，無不涉及到血。衝任二脈隸屬於肝，稱爲血海，主月經，任主胞胎，孕育胎兒。肝藏血調節血量，可據婦女生理情況調節衝任二脈之血量，從而維護婦女的正常生殖功能。

肝的主要生理特性

第一，肝喜條達惡抑鬱。剛纔已經講了抑鬱了，用柴胡疏肝散。肝鬱脾虛用逍遙丸。第二，肝爲剛髒。剛，常暴急爲之剛。剛具有陽性，所以肝被稱爲“將軍之官”，而肝主藏血，血屬陰，其體陰柔；肝主疏泄，主升主動，其用陽剛。所以它屬於剛柔相濟，陰陽調和。這樣，肝臟的功能才正常。我們剛纔已經講過了，肝升於左而肺降於右。如果肝氣升之太過而肺氣肅降不及，出現了左升太過而右降不及，這種情況就叫肝火犯肺，也叫木火刑金。

接下來，我們明確幾個概念：肝陰、肝陽、肝氣、肝精。

肝精室貯藏於肝中之精，稱肝精，跟腎精類似，但是我們常說腎精，肝精不常說。因爲肝主藏血，肝精常處於肝血之中，所以肝精主要是以肝血的形式存在。所以我們沒有肝精不足這證型，但有腎精不足的證型，肝精不足我們叫肝血不足或肝血虛弱這種證型。肝所藏之血稱爲肝血，肝精是肝功能活動的物質基礎，又是化生膽汁的本源。我們的膽汁是由肝精所化的精微物質。肝精化淚以濡目，目受肝精濡養而能視，肝精肝血濡養筋爪，筋得肝血滋養而能耐勞。所以肝被稱爲“罷極之本”（罷極，疲勞、過勞的意思）。

魂與怒亦肝精所化。魂得肝精所養而舍於肝，怒志得肝精滋養而含斂不妄發。肝血在人的生命過程中呈現這種變化：“人動則血運於諸經，人靜則血歸於肝”，在臨牀中，肝精不足就是肝血虧虛，比方說，肝血虧虛肝經不足引起的的視力下降，我們用的是杞菊地黃丸。大家知道，杞菊地黃丸就是六味地黃丸加枸杞菊花組成，其中六味地黃丸就是養腎陰腎精的方子，所以說肝精和腎精，肝腎同源，所以肝精不足引起的目不能視，我們就用杞菊地黃丸爲代表方劑。肝血虧虛不能濡養目，不能濡養筋，可出現頭昏眼花夜盲，甚至出現震顫，就是補養肝血，比方說四物湯，加些棗皮、雞血藤、枸杞、菟絲子這些藥。

肝氣，乃肝精所化，這跟腎差不多，是肝精功能的體現，抑制肝功能活動的動力。肝氣有生髮、疏泄、條達的特性，能調暢全身氣機之運行，促進血液和津液的運行輸布，促進食物的消化吸收，促進膽汁的分泌和排泄，並使人心情舒暢而無抑鬱。甚至女子月經排卵，男子疏泄排精等功能也是肝氣功能的體現。肝氣疏泄失常有以下幾個情況：第一，疏泄不及，稱爲肝氣鬱結。表現爲胸悶痞滿、鬱鬱不樂、經期乳房脹痛或者梅核氣等等，脈弦細。這個時候用柴胡疏肝散，四逆散，這樣的方子。第二類，疏泄太過，出現肝氣犯胃，表現爲頭目脹痛、頭昏目脹、心煩意亂、面紅耳赤，我們用鎮肝熄風湯，天麻鉤藤飲。還有一種，肝氣虛弱，疏泄失職，表現爲憂鬱膽怯，倦怠乏力，兩脅虛悶，不得太息，脈細弱。肝氣乃肝精所化嘛，用四物湯、一貫煎等養肝血，就是養肝精，肝精化爲肝氣。

肝與形、竅、志、液、時的關係

“在體合筋，其華在爪筋”，筋，就是筋膜，包括肌腱和韌帶，附着於骨而聚於關節，是連接關節、肌肉，主司關節運動的組織。我們在治療風溼、關節炎、骨科筋傷科的一些疾病時，常會提到一句話叫“肝主筋，腎主骨”。筋骨不強，我們責之肝腎不足，所以“補肝腎，強筋骨”，很重要，涉及風溼類風溼，頸椎，腰椎等等，我們都會補肝腎強筋骨，它在“體合筋其華在爪”。那麼我們來總結一下，補肝腎強筋骨的藥究竟有哪些，典型的代表藥物是：淫羊藿、桑寄生、五加皮、金毛狗脊、懷牛膝等等。所以我在臨牀上特別喜歡將這些藥運用到風溼或者頸椎腰腿痛等疾病上。因爲肝主筋腎主骨，肝腎不足則肝腎不強，筋骨有病責之於肝腎。

肝開竅於目，“東方色青，入通於肝，藏精於肝，開竅於目。”這是《黃帝內經》的原話。目爲視覺器官，具有視物功能，故又稱“睛明”，目之所以具有視物功能，依賴於肝精肝血之濡養和肝氣的疏泄。肝之經脈上連目系，《黃帝內經.靈樞》（主要講鍼灸）講“足厥陰肝經之脈，連目系”“肝氣連於目，肝和則目能辨五色。”這就是杞菊地黃丸產生的理論依據。用鍼灸該怎麼做？養肝腎之陰，養肝血，我們可以用太溪、復溜、三陰交、光明、陽陵泉、足三里，因足三里能輔助健脾胃養胎血。“一切血證血海求”，血海配膈腧，相當於桃紅四物湯，單用血海是可以養血補血的。足三里，健脾胃而益血，再用三陰交太溪復溜養肝腎之陰，用光明專門對應“肝開竅於目”，也可以在眼睛周圍取攢竹、魚腰、四白、陽白、太陽這些穴位。“在志爲怒”，怒傷肝。《黃帝內經.素問》說“怒則氣逆，甚則嘔血及飱泄”，“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀於上，使人薄厥。”薄厥，其實就是中風的另外說法。所以說怒傷肝。

“在液爲淚”。淚，由肝精肝血所化。肝開竅於目，淚從目出。淚具有濡養保護眼睛的功能。在此情況下，淚是濡潤眼睛，不外溢。但異物進入眼中，眼淚就會大量分泌，起清潔眼目，排出異物的作用。在病理狀態下可出現淚液分泌異常。比如說肝血不足，淚液分泌減少，就會眼目乾澀，這時候可以用杞菊地黃丸、四物湯之類。如果說風火刺眼，肝經溼熱，就是會出現紅眼睛，如果是肝膽實火引起的，我們就用龍膽瀉肝湯。如果是由於肝經有熱，熱極生風引起的，我們用羚角鉤藤湯等等。此外在極度悲傷的情況下出現內熱，是情志因素影響，不屬於病理現象。

肝，與春氣相通應，是一元之始，陽氣始生，自然界生機勃發，一派欣欣向榮景象。而在人體之肝則主疏泄，惡抑鬱而喜條達，爲“陰中之少陽”，故肝與春氣相通應。所以《黃帝內經》說“正月二月，天氣始方，地氣始發，人氣在肝。”所以，春季養生在精神飲食起居各個方面，都必須順應春氣的生髮、肝氣的暢達之性，保持情志舒暢，不要暴怒憂鬱，夜臥早起。春季天氣轉暖而風氣偏勝，人體之肝氣應之而旺，故素體肝氣偏旺、肝陽偏亢或脾胃虛弱之人，在春季易發病，可見眩暈、煩躁、易怒、中風偏癱、或情志抑鬱、焦慮、或兩脅脹痛、疼痛、胃脘痞悶、腹痛腹瀉等等。

肝與東方、風、木、青色、酸都有一定的聯繫，在中基之前的那張表格都已經說過了。我們最後以《黃帝內經》的一句話來總結。《黃帝內經》說“東方生風，風生木，木生酸，酸勝肝，肝生筋，筋生心。”“肝主目，在體爲筋，在髒爲肝，在色爲蒼”。

今天的課講得差不多了，我們最後把肝藏象學說在臟腑辨證裏面容易出現的證型，我們簡單地總結和描述一下就行了：

它最易出現的第一種：肝氣鬱結，代表方劑，柴胡疏肝散，肝鬱脾虛的話用逍遙丸。

第二種，肝火上炎，如果是肝膽實火上炎用龍膽瀉肝湯，如果是肝火上炎目赤生風用羚角鉤藤湯，如果是肝腎陰虛虛火上炎引起的目赤腫痛用杞菊地黃丸。

第三種，肝血虛。基本方是四物湯或者一貫煎。

第四種，肝陰虛，陰與血差不多，也用一貫煎，陰虛生風的話用大定風珠。

第五種，肝陽上亢。輕則天麻鉤藤飲，重則鎮肝熄風湯。

第六種，肝風內動。分四種情況：肝陽化風，用鎮肝熄風湯、天麻鉤藤飲；熱極生風用羚角鉤藤湯；陰虛動風用阿膠地黃湯合大定風珠、大定風珠；血虛生風用四物湯或一貫煎。

補充一下：寒凝肝脈，就是寒滯肝脈，肝經有寒的出現巔頂頭痛（厥陰頭痛），用吳茱萸湯；肝經有寒而犯胃的肝胃都有寒，也用吳茱萸湯；寒凝肝脈引起的疝氣、寒疝，我們用暖肝煎或者天台烏藥散之類。

之前講過，龍膽瀉肝湯是古今十大名方，肝膽溼熱，肝膽溼熱下注用龍膽瀉肝湯；肝膽實火上炎也用龍膽瀉肝湯；或者肝膽有火引起的各種血證、失眠、帶下、陽強、陽痿早泄、頭痛目赤、耳鳴等等全都可以用龍膽瀉肝湯化裁。

藏象學說的肝臟就講到這裏。大家下去要多看書，反覆聽課件，裏面涉及的臨牀經驗要認真吸收好。