摘要：從以上兩案，可知膽囊炎、膽石症患者的“腹痛”、“發熱”、“嘔吐”、“便祕”等諸證，大多爲大柴胡湯的主證範圍，因此運用此方治療，實是方證相應治病原則的最好體現。現代實驗也證明了茵陳茵湯能促進膽汁的分泌，有很好的利膽作用，葉老常用此方合大柴胡湯治療膽囊炎，膽結石引起的黃疸。

葉氏用經方臨牀治病經驗

一、 膽囊炎，膽結石

臨牀上，膽囊炎常與膽結石同時存在，亦有因感染而引起膽囊炎而無結石者。其症常突然發作右上腹疼痛(膽結石則常爲陣發性絞痛)，放射至右肩胛部。其急性發作常伴有惡寒，身熱，血中白細胞增高，噁心，嘔吐，或出現黃疸等症狀。慢性者常時發右上腹疼痛，口苦，泛惡，納呆等。膽囊炎，膽結石大體屬於中醫的“脅痛”，“胃脘痛”之範疇。

葉氏認爲膽囊炎、膽石症在治法上要着眼於“通”，但患者並不全是實症，因本病纏綿不愈，以致正氣虛弱，在此情況也要注意“調補”。特別要以保護脾胃，健脾和胃爲基礎，在適當的時候佐以舒肝利膽，脾胃運化得力，氣機調暢，溼熱得以清化，則肝膽得經通利，便於結石排出。臨證時葉氏也多加用六君子湯、保和丸、丹梔逍遙丸等。因此，是“攻”還是補，得辯證論治。

葉氏根據自己豐富的臨牀經驗，指出治療本病的幾個經驗：

①一般患膽囊炎，膽結石的患者，女性多見，尤其是40歲以上的風險更大，其人體型偏肥胖，有慢性便祕的習慣。

②一般來說對於泥沙樣結石或直徑小於1釐米的結石，服中藥易排出。結石直徑大於2釐米，無論有無臨牀症狀，建議手術摘除，因長期下去，會有癌變的危險。

③從結石分佈位置看，膽管和總膽管的結石，以中藥排最佳，肝管的結石，特別是毛細肝管的結石治療比較複雜，患者體質不加以改變，治療也不易徹底。改良飲良習慣，減少動物脂肪攝取量，增多植物纖維食品，這樣可遂漸減少肝內結石的形成。

④即使膽囊內的結石直徑小於1釐米，對於久病或高齡患者，膽囊功能低下者，中藥排石有時也不易成功。

⑤如有條件，最好先經現代醫學明確診斷，結石的大小，所在部位。對於膽囊炎，膽石症在急性發作時屬於急腹症，特別是對重症患者，要請西醫大夫配合，對於危重病人，一定要採用中西醫結合治療。

葉氏在臨牀上用於治療此病的常用經方有大柴胡湯、大承氣湯、茵陳蒿湯、梔子豉湯。

1、大柴胡湯

《傷寒論》103條：“太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，爲未解也，與大柴胡湯下之，則愈。”《傷寒論》136條：“傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯，·····”《傷寒論》165殷實條：“傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”《金匱要略》：“按之心下滿痛者，此爲實也，當下之，宜大柴胡湯”葉氏根據大柴胡湯原文，認爲膽囊炎，膽石症出現的煩熱嘔吐，脅痛便祕等表現，跟大柴胡湯的證候羣很相符合，根據方證相應原則，他常用本方治膽囊炎，膽石症中的實證。

案一：陳某，男，32歲，自由職業者

初診：1952年9月2日。昨日午飯後，突然惡寒高熱，右上腹劇痛，噁心嘔吐，開始吐出胃內容食物，後爲黃綠色膽汁。腹痛時患者呈驚怖顏貌，甚至用自己的手指壓自己的舌根，欲促其嘔吐。葉先生觀其身體強壯，皮膚及眼結膜的黃疸鮮明，面目如裝金，便祕，脈弦滑數，舌苔黃膩。葉老據其證，辨爲陽明腹實證。擬方：大柴胡湯加芒硝

藥物：柴胡一錢，黃芩二錢，枳實二錢，半夏二錢，芍藥二錢，生姜二錢，大棗三錢，生大黃四錢，元明粉四錢。以上8味，水共煎，日分2次服。

另以熊膽4分，1日分兩次吞服。時值夏令，囑多喫西瓜便於利水。

結果：上方服15劑後，大便逐漸通暢，黃疸亦有減輕，一日服中藥後瀉下稀便，因來不及趕到廁所，便下於搪瓷痰盂內，忽然聽到一陳撒石聲，便後撿到結石20餘粒，大者如黃豆，小者如綠豆，圓形、菱形不等，結石表面呈黃色，剖視內面呈黑褐或灰白色。此後逐次以原方加減，服藥兩個月，該患者系葉先生同鄉，一直保持聯繫，據稱在次以後的4年膽石症未再復發過。

案二 姚某 ，女，50歲，農民

初診：1953年3月5日，數年來常發右上腹痛，近來發作頻繁，經蘇州博習醫院攝片，證實爲膽結石，建議手術膽囊切除。患者經濟困難，且害怕手術，每天唉聲嘆氣，猶豫不決，到葉先生處就診，觀其皮膚呈老黃色（深暗黃色)，眼結膜呈綠黃色，患者稱近兩三個月來，右上腹大痛，已發作十多次，甚爲痛苦。黃疸在這4年中始終未退，大便乾結，五六天解一次，似兔糞，小便量少。測其體溫正常，右上腹有輕度壓痛，診其脈沉弦，舌苔黃且厚。證屬肝氣鬱結，邪滯膽腑。用方：大柴胡湯加味

處方：柴胡二錢，黃芩一錢，枳實二錢，半夏二錢，芍藥二錢 ，茵陳三錢，鬱金二錢 生大黃二錢，生薑一錢，大棗二錢。另以豬膽汁做成丸藥，一日兩次，一次三錢。

藥後一個月，患者疼痛次數逐漸減少，大便也漸漸通暢，小便量增多。皮膚和眼結膜的黃疸漸變淡。患者自以爲病癒而停藥，照常勞動。約經三四個月，因喫了油炸花生米，又突然發作，右上腹疼痛、惡寒發熱，噁心嘔吐、皮膚和眼結膜又出現黃疸，仍以大柴胡湯加黃連、山梔子。藥物：柴胡二錢，黃芩二錢，枳實二錢， 半夏二錢，芍藥二錢，茵陳三錢， 鬱金二錢，生大黃三錢 生薑一錢 大棗二錢 黃連一錢，生山梔子二錢，上方服用一個月後，用鬱金、薑黃、豬膽汁各等分練密爲丸，以春柴胡二錢，芍藥三錢，甘草二錢，枳實三錢（一日量)，煎湯送服。這樣連服三個月，以後兩年內未見覆發。

從以上兩案，可知膽囊炎、膽石症患者的“腹痛”、“發熱”、“嘔吐”、“便祕”等諸證，大多爲大柴胡湯的主證範圍，因此運用此方治療，實是方證相應治病原則的最好體現。他在臨牀上如見有嚴重便祕者，可加芒硝。如有嚴重黃疸者，可加熊膽、豬膽汁、茵陳、梔子等藥。在疾病得到控制時，可用四逆散調服，以防復發，如案二。葉老通過對多年用大柴胡湯的經驗後得出：方中君藥用柴胡用春柴胡爲宜。

2、大黃附子湯

《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》：“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”。葉氏認爲“脅下偏痛”、“發熱”等證，爲膽囊炎膽石症的常見症狀。因此，大黃附子湯也能用來治療膽囊炎，膽結石而腹痛者。

案一：薛某，女，40歲。時見右脅下疼痛，或隱作，或劇痛，經X光造影檢查，診斷爲膽結石症。常因食油膩食物後右脅下疼痛發作並加劇，大便乾結，3~5天一行，苔黃，脈弦。予大黃附子湯，服1貼後即明顯減輕，後連續服20帖，完全恢復正常，疼痛消失，上班工作。

按：本案中患者，因膽石症，而引起右脅下疼痛不止，並伴有大便乾結，這與大黃附子湯的主治證候羣是相符的，故僅用大黃附子湯原方1貼即可見效。葉氏認爲：“附子、細辛爲興奮性逐寒鎮痛藥，對於貧血虛寒性神經疼痛攣痛等有奇效。伍以大黃以疏通腸管，協助附子、細辛之溫運疏通，則有相得益彰之效，用於寒凝氣滯之腹脅攣痛，而兼大便不下者殊合。”膽囊炎、膽結石之疼痛常因寒凝氣滯而致，且腑病“以通爲用”，故用大黃疏通之力而輔附子、細辛止痛之效。故本方用於膽囊炎，膽石症之疼痛者其效如響。

3、茵陳蒿湯

《傷寒論·陽明病篇上》：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。” 《金匱要略·黃疸病篇》：“谷疸，寒熱不食，心胸不安，久久發黃，茵陳湯主之。”又云：“黃疸，從溼得之，一身盡發熱，面黃肚熱，熱在裏，當下之，宜茵陳蒿湯。”茵陳蒿湯爲著名的黃疸病專藥，尤其對炎證性黃疸效果頗佳。葉老認爲他有清涼，利尿，膽道消炎，清利膽汁作用。現代實驗也證明了茵陳茵湯能促進膽汁的分泌，有很好的利膽作用，葉老常用此方合大柴胡湯治療膽囊炎，膽結石引起的黃疸。

案一：劉某，男，41歲，小學校長

初診：1953年6月9日，患膽石症五六年，經多方醫治，不能根除，後外科醫生建議手術摘除，患者躊躇不決，返時路過蘇州來葉先生年門診。觀患者形情抑鬱，形體消瘦，面色黝黑，體溫正常，皮膚爲青褐色，眼白（球結膜)呈青綠色，全身皮膚瘙癢落屑。上腹無劇痛，然覺常有悶痛感，有時放射至肩背部。小便呈深褐色。證屬陰黃之證兼有瘀血。用方茵陳蒿湯合大柴胡湯。

藥物：柴胡二錢，黃芩一錢，芍藥二錢，半夏二錢，枳實二錢，茵陳蒿三錢，山梔子二錢，制附子二錢，乾薑一錢，當歸二錢，桃仁二錢，大棗地錢（切)。另經鬱金薑黃豬膽丸，一日兩次，一次三錢，湯丸交互間服。另囑於大便不行時用大黃一錢，玄明粉三錢，開水泡浸頓服

囑患者儘量多喫蔬菜水果，保持大便通暢。

結果：患者堅持服中藥並同時進行飲食療法，兩個月後來信稱：不服瀉藥（大黃、玄明粉)每天大便自能排去，上腹部悶痛好轉，皮膚痛癢漸退，皮膚及眼結膜的黃疸亦有改觀。囑按此法再服3個月，患者執行後，來信說症狀已完全消失了。按：黃疸—“證”，有陽黃、陰黃之分。陽黃髮病較急，病程較短，色黃如橘子色且鮮明，發熱口渴，小便短少且黃赤，舌苔黃，脈數。多熱證，實證。治療多以清熱利溼退黃放爲主要方法，茵陳蒿湯爲代表方。陰黃髮病較饅，病程較長，色淡如煙燻且晦暗，口小燕子淡不渴，大便溏泄．舌苔白膩，脈緩。多屬寒證、虛證，一般常用《醫學心悟》中的茵陳術附湯，然而本案中，患者表現爲一派陰黃證候，葉老處以茵陳蒿湯合大柴胡湯，而收到退黃治病的良效，可見葉老用古方並不拘於古代常法。同時，在本案中也體現了葉老的飲食療法的思想。

4、梔子豉湯

《傷寒論》76條：“發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之”。77條：“ 發汗，若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之”78條：“傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛，未欲解也，梔子豉湯主之”。葉老認爲梔子能解熱，消炎，特別對於急性膽道炎引起的黃疸有很良好作用，再配以豆豉此方爲解熱，解毒，消炎劑。他在《古方臨牀之運用》主爲此方的運用，包括急性膽道炎，卡他性黃疸心中懊憹者。他臨牀中常用本方治療膽道炎症，他在本書關於本方的按語中指出：“梔子豉湯，主爲膽道清涼、解熱、解毒消炎劑，據於經驗，凡卡他性黃疸，以本方加茵陳蒿，有非常顯著之療效。”

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