編者按

戒菸是因爲吸菸有害健康，不戒菸的理由卻有千萬種，比如很多人擔心戒菸之後會變胖。戒菸變胖真的會增加其他疾病風險嗎？在接下來的文章裏，研究者將爲戒菸人羣如何更好地進行健康管理提供建議，同時講述在《新英格蘭醫學雜誌》發表研究論文的心得。

撰文 | 宗耕（中科院上海營養與健康研究院研究員）

責編 | 李娟

知識分子爲更好的智趣生活 ID：The-Intellectual

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2018年8月15日，《新英格蘭醫學雜誌》刊登了我們最近完成的一篇研究論文。這篇論文旨在探討戒菸後體重增長與2型糖尿病、心血管疾病死亡率和總死亡率的關聯，在進一步明確吸菸危害健康的同時，對戒菸人羣如何做好健康管理有着重要指導意義。

在吸菸和戒菸人羣中，我們注意到兩個普遍存在的現象。第一，戒菸失敗率很高，成功戒菸者也很有可能復吸。有研究顯示，約90%試圖戒菸的人，會在一年內復吸；而在剩下10%的人中，有3成會在十年內復吸。第二，戒菸的人普遍變胖。對戒菸者的長期跟蹤發現，與抽菸者相比，戒菸者平均增重5-7千克；其中戒菸前六個月的增重佔6-7成，剩餘的體重增加會在隨後五年內發生。這個現象非常深入人心，導致歐美國家中很多人（特別是女性），爲了保持身材而不願意戒菸。

這就帶來一個問題，變胖會不會抵消戒菸帶來的好處。

我們先來區分一下兩個概念，已戒菸者和新戒菸者。已戒菸者是在過去某個時間點戒菸，並堅持到現在的人。當我們跟蹤這羣人時，觀察的是他們戒菸一段時間後的情況。舉個例子，對一個戒菸六年的人進行五年跟蹤，那麼實際上觀察到的是他戒菸第7到11年的情況。當然，我們也無法得知這些人在戒菸期間增加了多少體重。新戒菸者是在對抽菸者進行跟蹤時，發現的剛出現戒菸行爲的人。如果對這些人進行定期的複查，可以知道體重變化和復吸情況。

對一個數十萬人規模的人羣隊列進行一次數據採集（即隨訪），是極其耗費人力和物力的工作。因此絕大多數隊列研究不得不在長期跟蹤調查對象時，降低各種風險因素數據的採集頻率（如每5年採集一次），或僅在跟蹤開始時（基線）採集相關數據。這樣折衷的措施不僅是出於成本的考量，也因爲很多疾病風險因素在一定時間內是比較穩定的。即使是飲食這樣很難準確測量的因素，對大多數人而言，短期內也不會有特別劇烈的變化。當然，發生了重大疾病和意外的人除外。萬幸這些人是少數。

這樣的研究設計雖然無法有效地捕捉到新戒菸者和他們的體重變化，但已經可以比較好地定位到已戒菸者。對後者的研究發現，戒菸後的心血管疾病發病率迅速下降。但在戒菸史短的人中（比如戒菸時間小於5年），糖尿病的風險仍然較高；而戒菸史長的人（比如15年以上）在今後診斷出糖尿病得風險與不抽菸的人相當。有人推測是因爲抽菸者變胖了。在查閱了大量文獻後，我發現幾乎沒有文章正面研究過戒菸後變胖對糖尿病的影響。

從70年代開始，護士健康研究和健康醫護人員研究對30多萬名醫護人員進行了長期的、高頻率跟蹤隨訪，這就使我們能夠較爲準確地捕捉新戒菸者、密切跟蹤他們的復吸狀況，並計算由此引起的體重變化。

從2015年底開始，我反覆與導師孫祺、胡丙長教授討論研究方案，並邀請本文另一名第一作者，哈佛公衛學院營養系在讀博士生胡洋一起，開始了長達兩年的數據分析和方案調整。核心就是排除掉已戒菸者，鎖定穩定的新戒菸者和相應的戒菸時段。同時，論證戒菸者的體重增長時間和增長量。得到主要結果如下圖所示，在體重增長15千克以上的新戒菸者中，2型糖尿病風險升高，在5-7年達到峯值並在隨後的20年中逐漸下降。而在體重不增加的新戒菸者中，糖尿病風險與抽菸者相比沒有顯著變化，並隨後下降，趨近於不吸菸者。

►戒菸後，總人羣中的2型糖尿病風險先短暫上升隨後逐漸下降（圖A）。根據戒菸後六年的體重增長分層後，發現體重增長最多組（圖B紫色線）2型糖尿病的發病風險升高幅度最大，體重不增長者（圖B綠色線）則持續降低。

2017年底，我們將題爲“戒菸，體重變化與2型糖尿病的關係”的手稿投到《新英格蘭醫學雜誌》。在6周後收到回覆，三名審稿人總體認爲文章的方法和發現非常新穎，並提了一些技術性的意見。但是編輯還是拒稿了，意見是：將在看到心血管疾病和死亡率的結果後，重新考慮。必須承認新英格蘭編輯們的水平是非常高的，一方面他們敏銳地捕捉到這個問題的臨牀價值和分析方法的新穎性；同時也意識到僅以糖尿病作爲結果過於單薄，併爲進一步挖掘這個研究的價值提供了方向。

坦白地說，我們對這篇文章的期望不高，所以拿到這個評論的時候還是很驚喜的。作爲該系列的第一篇文章，我們對研究思路和計算方法還不是有百分之百的信心；希望通過糖尿病的結果投石問路，在與審稿人溝通的過程中找問題，爲後邊一系列的研究打好基礎。其實在最初投稿時，心血管疾病的結果已經有了，本打算據此準備第二篇文章。但看來編輯們等不了了。

運用已經建立起來的計算辦法，我們很快得到了心血管疾病死亡率和總死亡率的結果，如下圖所示。可以看到，不管體重增長如何，新戒菸者的心血管疾病死亡率和全因死亡率都非常快速地下降，並長期維持在抽菸者70%左右的水平。還有一點值得注意，在體重增長最多的新戒菸者中，心血管疾病風險探底後出現了反彈的趨勢（當然幅度很小，發病風險仍遠低於抽菸者）。這再次提醒我們，圖上所顯示的死亡率變化應該是戒菸收益和變胖危害的合力結果。換句話說，新戒菸者中體重增長的作用和一般人羣中體重增長的作用沒有差別，只是被戒菸帶來的巨大收益掩蓋了。

►戒菸後，總人羣中的心血管疾病死亡率（A）和總死亡率（B）風險，不論體重增長如何均下降（C和D）。體重增長者（B中橙色、藍色、紫色線）的心血管疾病死亡率在長期出現小幅度反彈。

進一步地分析發現，每週增加10代謝當量（MET-hours）體力活動（如每週緩速步行或者進行園藝活動5小時）的新戒菸者每年少增加0.13千克體重，而健康飲食分數（alternative health eating index）增加10分的新戒菸者每年少增加0.26千克體重。這一結果與一般人羣中的干預研究發現一致，即增加體力活動和改善膳食結構，能夠有效抑制體重增長。

總結上述結果，不難得做出以下推論：第一，不管體重變化如何，抽菸者應優先戒菸，以降低全因死亡率和心血管疾病死亡率。第二，戒菸後應盡力控制體重增長，從而降低短期糖尿病風險和長期心血管疾病率的小幅度反彈；同時，應該嚴密監控血糖。第三，通過增加體力活動和改善膳食結構，戒菸者能夠有效地降低體重增長。需要指出的是，作爲一個觀察性研究，我們所有的結果都是對現象進行描述，還無法充分證明戒菸、體重變化與疾病關係的因果關係。

►《新英格蘭醫學雜誌》爲此篇研究論文附上了編輯評論文章

最後與吾儕分享下心得。

這篇文章能被《新英格蘭醫學雜誌》接受的最重要原因，就是抓住了一個臨牀上十分有意義但還沒有被論證過的問題。

從1950年Richard Doll爵士發表了抽菸與肺癌的關係研究開始，抽菸問題一直是流行病學研究的一個基本問題。幾大醫學雜誌幾乎每年都有抽菸與健康的原創性研究發表。同時，戒菸後增重的現象非常普遍，也長期困擾了醫療工作者和嘗試戒菸的人羣。回答戒菸後增重對糖尿病、死亡率的影響，使得戒菸臨牀治療的知識體系得到了完善，有非常重要的實踐意義。

此外，本研究所涉及的三個隊列研究經過40年的積累，構建了高頻隨訪數據庫，保證了我們的設想能夠實現。當然，這樣的數據並不完美，兩年一次的隨訪無法捕捉到精確的戒菸起止時間和體重變化最明顯的時間段。但真理總是一個無限趨近的過程。與之前的研究相比，這篇論文在立意和分析方法上已經有了質的變化。

我們國家人多，在遺傳背景和環境暴露上與西方國家有着巨大的差別，是流行病學研究的巨大金礦。近些年，中國人羣中建立了不少的大規模前瞻性隊列研究，必然會對我國的公共衛生事業和人民健康有巨大的推進。同時，把新的研究理念和方法融入到隊列設計中，研究水平會得到進一步提升。

人羣研究時間長、規模大、投入高，想建立高質量的研究資源，需要國家的支持、全社會的配合、和廣大科技工作者的理解。作爲公共衛生領域的研究人員，我們必然努力，也請大家幫助。謝謝各位讀者、所有的醫護工作者和公衛人。

製版編輯 | 皮皮魚

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