1991年美國胸科醫師學會（ACCP）和重症醫學會（SCCM） 共同提出了全身炎症反應綜合徵（SIRS）這一概念， 此後sepsis（膿毒血癥）、septic shock（ 膿毒性休克或感染性休克）等危重病學術名詞相繼被提出並被全世界醫務工作者接受。根據Sepsis 3.0 指南，膿毒症被定義爲一種由感染引起的機體反應對集體組織和器官本身造成損害而導致的致命性疾病。如果膿毒症伴有由其所致的低血壓，且雖經液體治療後血壓仍無法逆轉，被稱爲膿毒性休克或感染性休克［1］。

（《實用休克雜誌》2017年12月 第1卷 第2期 專家論壇）

一、西醫與中醫認識的異同

感染性休克的發病機制主要是患者血流動力學出現改變， 體內的血流分佈出現異常， 導致有效循環血量嚴重不足，進而引起機體各器官組織的低灌注狀態，最終導致器官組織的缺氧及功能代謝障礙。

（一）西醫治療概況

對於感染性休克的治療，西醫學主要採取“ 序貫” 治療和 “ 集束化” 治療，包括液體復甦早期抗感染治療、血管活性藥物的應用及器官支持等方案［2-3］。因感染性休克患者多存在器官功能障礙， 心肺儲備能力差， 液體復甦常誘發心肺功能惡化，使治療不能達到滿意效果［4］。因此在西醫學治療的基礎上探索傳統醫學的有效輔助治療措施，中西醫並舉， 攜手治療感染性休克顯得尤爲必要。

（二）中醫理論認識

中醫學並無 “感染性休克” 的病名， 但根據感染性休克的起因、 臨牀表現、 預後等特點可在中醫學中找出諸多對應理論及治法。 首先 “ 感染性休克” 可大致歸屬於 “外感熱病” 導致的 “ 厥脫證”範疇［5］ 。 同時休克伴有DIC、 急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS） 或胃腸功能障礙疾病時， 可分屬 “營血分證”、 “喘證”、 “腑實證” 等。 依據古代中醫理論“感染性休克” 的辨治主要參考 “ 外感熱病” 的辨證方法， 主要包括六經辨證、 衛氣營血辨證。 如果按六經辨證 “感染性休克” 的發生主要出現在三陰病， 也包括陽明病中一部分 “ 熱極似水” 的厥證。因感染性休克多與DIC同時出現， 因此按衛氣營血辨證時休克多發生在 “營血分證”。

（配圖，僅供參考）

二、 “ 四證四法” 辨治的內涵

上世紀70年代， 中西醫結合危重病學的奠基人王金達教授創造性的提出了膿毒症的 “ 三證三法” 治療理論， 將膿毒症的中西醫結合治療系統化， 後人在此基礎上又發展成爲 “ 四證四法” ，使理論更爲完善［６］。臨牀中大部分不同病種的危重病最後的結局基本都可以落入 “ 四證四法” 的“ 窠臼” ，因此對於 “ 感染性休克” 的治療，也可運用 “ 膿毒症” 治療中的 “ 四證四法” 治療原則。“ 四證四法” 包括 “ 毒熱證” 與 “ 清熱解毒法” 、”血瘀證 “ 與 “ 活血化瘀法” 、“ 急性虛證” 與 “ 扶正固本法” 、“ 腑氣不通證” 與“ 通裏攻下法” 。

依據 “ 四證四法” 理論，同時參考六經辨證及衛氣營血辨證體系，對 “ 感染性休克” 的辨治加以闡述。其中 “ 急性虛證” 與 “ 膿毒性休克”在臨牀表現上最爲切合，所以 “ 扶正固本法” 應爲 “ 膿毒性休克” 的基本治法。 “ 活血化瘀法” 是當休克合併DIC時或者預防DIC發生時的治法。“清熱解毒法” 和 “ 通裏攻下法” 則是針對膿毒性休克的原因———感染所採取的措施，同時亦有預防休克的意義。

（一）清熱解毒法

清熱解毒法治療的是中醫的熱證，熱證可以導致厥證，中醫稱爲 “ 熱深厥亦深” 、“ 真熱假寒”或 “ 熱極似水” ［7］。患者本自內虛，感染邪毒，正氣無法抗邪於表，使得熱邪深伏，陽氣內鬱，不能外達於四肢而致厥逆［8］。這其實也是膿毒性休克的機制，感染導致休克，在感染性休克的代償期，細菌或毒素入血，血流異常分佈，有效循環血量的減少導致交感⁃腎上腺髓質系統興奮，大量兒茶酚按類物質入血，引起皮膚的小血管收縮，出現了四肢溼冷的厥逆症狀。中醫的治療方法是應用清熱解毒藥物控制熱證，進而可以使厥證消失。同理及時的抗感染治療可能逆轉休克的發生，而休克一旦進展爲 “ 脫證” ，則單純的抗感染或清熱已不能逆轉， 必須使用扶正固脫藥物支持。

（二）通腑泄熱法

此種治法並不能直接抗休克，可作爲預防膿毒症病人膿毒性休克的一種手段。《 傷寒雜病論》中有 “ 少陰三急下”的說法，少陰病本身就是機體衰微的一類疾病，少陰病出現腑實證後，應迅速通腑泄熱法，以預防少陰病進一步發展出現厥逆無脈的證候，因此對於膿毒症患者如存在大便不通的腑實症狀，應用通腑泄熱的方藥以預防膿毒性休克的發生，如大承氣湯，組成爲大黃、芒硝、枳實、厚朴。 現代醫學認爲腸道是人體最大的細菌貯存庫，在膿毒症重症感染的應激狀態下，腸道的屏障功能受到削弱或損害，可使大量的細菌和內毒素經過門靜脈和腸黏膜淋巴系統侵入循環，造成腸源性內毒素血癥和菌羣移位，進而引發膿毒性休克［10-11］ 。

（配圖，僅供參考）

（三）扶正固本法

此法適用於急性虛證，所謂急性虛證是指在疾病發展過程中突然出現的身體機能的虛衰，它不同於雜病中的慢性消耗性虛證，因此急性虛證的治療具有急救的特點。急性虛證也可以稱爲 “ 脫證” ，根據陽虛症狀與陰虛症狀的主次不同可分爲 “ 陽脫證” 和 “ 陰脫證” 。

① “ 陰脫證” 的臨牀表現爲兩目內陷，煩躁不安，口渴欲飲，皮膚皺褶，少尿或無尿，脈細數，舌紅乾燥等。特點主要是脫水，按西醫分析主要爲休克的前期，相當於高排低阻型休克，循環血量不足，並伴有心臟代償。對於“ 陰脫證”西醫的早期的靜脈補液治療療效迅速可靠，因此這時的治療應絕對以西醫補液治療爲主。對於 “ 陰脫證” 的中醫代表方藥爲生脈散， 組成爲人蔘、麥冬、五味子。現代研究參麥注射液對休克病人具有升壓穩壓作用，可以減少血管活性藥物的用量，縮短休克搶救時間，對休克復甦有明顯輔助效果［12］。

有研究者在治療膿毒性休克的過程中，在使用西藥的基礎上辨證應用參附註射液及參麥注射液，結果顯示可以進一步提高患者平均動脈壓、乳酸清除率及尿量［13］； ② “ 陽脫證” 的臨牀表現爲冷汗淋漓，四肢逆冷，手撒遺尿，脈微欲絕或散大無根，舌淡等。特點主要是肢體溼冷和脈搏細弱［14］，結合西醫知識此類症狀出現的主要原因是循環系統的衰竭，相當於休克的後期，爲低排高阻型休克。《傷寒雜病論》 中少陰病的提綱證指出“ 少陰之爲病，脈微細，但欲寐也。”同時少陰病篇中多次提到 “ 脈微” 、“ 手足逆冷” 、“ 手足寒” 、“厥逆無脈” 、“ 脈微欲絕” 等一系列類似休克的症狀，並提出了應以四逆湯類方劑治療的觀點，四逆湯的組成爲附子、乾薑、甘草。

現代研究顯示附子及其複方對失血性休克、內毒素性休克和心源性休克均有明顯的防治效果［15］。另外對於陽脫證，現代使用靜脈中成藥製劑，如參附註射液，現代藥理研究參附註射液的主要成分爲人蔘皁苷和烏頭鹼類物質，具有提高心肌收縮力，增加冠狀動脈血流量，提高心泵功能等作用，從而升高血壓［16］。有研究人員通過臨牀研究得出西醫聯合參附註射液治療比單純西醫治療能更早、更顯著地改善感染性休克早期患者的氧代謝，增加組織灌注，改善微循環［17］。

（配圖，僅供參考）

（四）活血化瘀法

王金達教授提出活血化瘀法時同時也給出了對應的藥物血必淨注射液，血必淨注射液的組成包括紅花、赤芍、川芎、丹蔘、當歸［18］，其中丹蔘、赤芍爲涼血化瘀藥物，因此活血化瘀法可以分爲兩個治法探討，涼血化瘀及活血化瘀。

1.涼血化瘀法 主要針對的是 “ 營血分證” ，“ 營血分證” 是清代醫家葉天士根據外感熱病的發展傳遍規律總結出的一個疾病階段主要表現爲皮膚斑疹和各部位出血。休克晚期甚至是感染性休克的早期常合併出現DIC，當休克合併出現DIC時，凝血功能紊亂進而發生消耗性低凝狀態，出現出血性症狀［19］。對於 “ 營血分證” 的中醫治療方劑爲犀角地黃湯，方劑組成爲犀角（ 水牛角代）、生地、赤芍、丹皮。 現代研究顯示犀角地黃湯能顯著改善熱毒血瘀證的血液流變性和紅細胞免疫功能，降低血瘀證血管內皮細胞黏附分子的作用，從而維持機體正常的血液循環［20］。還有研究顯示中藥水牛角可以縮短實驗大鼠的部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、 凝血酶時間和升高血小板數目，說明水牛角可以激活凝血系統，產生止血作用［21］。

對於DIC的高凝期 因無明顯的臨牀表現，所以中醫對此階段的認識尚屬空白，然而中醫學對剛剛出現營血分證 （ 消耗性低凝期）的時候提出了 “ 乍入營血” 的觀點，即初入營血也就是介於DIC的高凝期末尾，消耗性低凝期初期的一個階段，對於 “ 乍入營血” 提出了一種 “ 透熱轉氣”的治療理念，方劑爲清營湯， 方劑組成爲犀角（水牛角代）、生地、丹蔘、玄蔘、麥冬、金銀花、連翹、黃連、竹葉。方中除了營血分的涼血藥物外，還應用了清熱藥物來 “ 轉氣” ，現代醫學研究證實溫病患者血漿內毒素水平的高低，與微循環功能障礙的嚴重程度，特別是瘀血的嚴重程度完全一致［22］，因此用部分清熱藥控制感染可以減少內毒素的釋放，進而可以減輕凝血障礙程度。有動物實驗還證實對於溫病瘀血的治療中使用部分清熱解毒藥物不僅可以阻斷或減輕產生瘀血的原因而間接起到治療瘀血的作用，而且清熱藥物本身具有一定的降低血黏度、降低血小板聚集率，擴張血管，抑制體外血栓、減緩DIC形成的作用［23］。

（配圖，僅供參考）

2.活血化瘀法 休克活血化瘀的治法來自於現代醫學研究的啓示，在DIC 的高凝期最主要的西醫治療應該是抗凝，阻止微循環血栓的形成，因此常用肝素進行抗凝治療 仿照西醫學的這種治療，如在DIC高凝期即預防性應用中藥活血化瘀藥物即可減少微循環血栓的形成，阻斷DIC 的進一步進展。如活血化瘀中成藥血必淨注射液，現代藥理研究血必淨注射液對凝血功能具有保護作用，它可以拮抗炎性細胞因子， 減少血小板聚集，降低血液黏滯度，消除促凝因素，恢復凝血與纖溶系統動態平衡，具有活血化瘀、擴張微循環的作用［24］。

三、總結

目前中西醫結合治療感染性休克多是在西藥擴容、抗感染、升壓的基礎上輔助性的加用中藥靜脈製劑 （ 如參附註射液、生脈注射液、血必淨注射液）或中藥湯劑治療.“ 四證四法” 爲感染性休克的中醫辨證提供了方便，同時它的四個證型能與西醫的各個病理階段相對應，提高了辨證用藥的準確性。因此對於感染性休克應運用 “ 四證四法” 動態地根據休克的不同時期的主要矛盾進行辨證治療，個性化地給每個病人制定準確高效的中西醫結合治療方案。（收稿日期：2017-08-25）

作者：李志軍 王博超

作者單位： 天津市第一中心醫院中西醫結合科

通信作者： 李志軍， Email： [email protected]

參考文獻

投稿方式及地址

來稿請寄:雜誌編輯部(郵政編碼100034)，本刊接受電子稿件網上投稿，電子信箱:[email protected]，網址：http://www.syxkzz.net，聯繫電話:0731-83929129/83929298。

投稿後應同時從郵局郵寄紙稿、單位介紹信及審稿費，並可從網上查詢稿件狀態，本刊收到稿件後將通過網絡發送回執，郵寄地址：湖南省長沙市芙蓉區解放西路61號，郵編：410005。

（湖南醫聊運維）