原標題：特稿丨村醫流失何解？基層公衛補助款常是糊塗賬，收入下降成羣體困擾

撰文丨辛穎 劉浩南

作爲基層醫療的守門人，村醫們因公衛補助款拖欠、收入下降等焦慮不安，這道大門能否守好？

四川"獨腿村醫"拄柺杖行醫33年 盼有接班人（來源：中國新聞網）

匆匆看了一眼短信，“您的賬戶尾號xxxx於2018年2月9日10時22分批量轉賬存入17724.00元”，黑龍江齊齊哈爾市克山縣向華鄉的村醫周立勇嘆了口氣，“辛苦做村醫，一年的收入難以維持生活。”

2018年的春節，周立勇肺癌加重，必須住院治療，奶奶病重又緊急回鄉，他的兒子在哈爾濱讀大學。家裏處處等錢用。

爲催討收入，2017年，周立勇和其他向華鄉15名村醫多次向克山縣衛計局、市信訪大廳遞交申訴書。現在錢到賬了，村醫們關心的補助資金標準還沒有得到回應。

一名村醫最主要的收入來源由三部分構成，基本公共衛生項目（下稱“公衛項目”）補助、基藥補助和門診統籌診療費。其中，公衛項目佔大部分。

由政府購買、村醫提供服務爲模式的免費居民基本公衛項目服務，自2009年起由原城市居民擴大到全體城鄉居民，專項補助資金也連年上調。

但這個村的村醫們指出，縣衛計局最初的批覆，向華鄉上升村村醫2017年的補助款約14400元，比2016年還少了近2000元。

國家文件中逐步提高的補助標準，到部分村醫手裏卻打了折扣，這也不是克山縣一地的情形。還有一些地區的村醫表示基本公衛補助資金經常是一筆“糊塗賬”，發放時間沒保障。

而補助款發放人數統計標準的不同，人均金額標準不清晰，讓各地村醫到手的金額也差距不小。

補助不足，加上農村人口流失、基本用藥管理嚴格，村醫收入受到明顯影響。2015年至2016年，約3萬餘名村醫離開了這個崗位。2017年的數據尚未統計完成，多位村醫表示，2017年轉職或退休潮不比前幾年少。

1村醫補助被打折現象

“我縣村醫補助資金髮放程序嚴密、及時足額、發放到位，切實維護了鄉村醫生利益，不存在剋扣、挪用、截留鄉村醫生補助資金問題。”2月收到克山縣衛計局的書面回覆後，向華鄉上升村村醫李忠仍表示不解 ，“我們收到的錢和國家標準不一樣啊”。

2017年12月初，向華鄉衛生院通知李忠，按縣衛計局的批覆，上升村村醫2017年的補助款約14400元，這比2016年少近2000元。“我們遞交申訴書後，同意給漲至16680元。”但李忠認爲還是沒達到國家標準，決定繼續反映問題。

最終，克山縣往年分兩到三次在年內發放的補助款，在2017年改爲一次發放。李忠收到的補助資金上調爲17724元。

堅守27年的女村醫（圖片來源：中國民族報）

而克山縣西城鎮衛生院在去年12月收到劃撥村醫補助資金的通知，已經具體到每一位村醫的具體補助金額。“隨後縣衛計局說要扣除5萬元，沒給理由，只能大家平攤，現有的27名村醫，每人扣除近2000元。”一位當地知情人士告訴記者。

“說調就調，怎麼行？我們需要知道標準。”克山縣西城鎮原村醫吳昌宗說。

圍繞基本公衛補助資金的爭議2009年就有跡象。國家對縣一級基本公衛補助發放標準只有原則性指導，補助資金的發放在不少地區落實時，出現“糊塗賬”。

衛計委衛生髮展中心原副主任楊洪偉介紹，基本公衛補助經費設定的初衷是“基本公衛均等化項目”給每一位居民獲得必要的基本公衛服務、改善居民健康水平的醫療補貼，在實際操作中將項目經費轉化爲服務費用補貼給提供服務的基層醫療機構。

能獲得這筆補助資金的是，城市社區衛生站點、鄉鎮衛生院村衛生室，及其他爲居民提供公共衛生服務的同類服務機構，初期主要承擔建立居民健康檔案，新生兒、孕產婦、老年人隨訪以及疾病預防等9項服務。

補助標準，從2009年人均15元，至2017年達50元。中央財政撥款有地域傾斜，西部、中部地區分別按照80%、60%的比例；東部地區爲50%-10%；中部地區“比照縣”，即湖南湘西、湖北恩施、吉林延邊等地，比照西部地區，以80%比例補助。

在東北三省中，黑龍江與吉林位列中部省份名單，即補助資金中央財政負擔60%，黑龍江省地方財政負擔40%。2010年人均標準爲15元時，就是中央財政負擔9元，地方財政負擔6元。各省也紛紛出臺文件明確省內撥款標準。黑龍江省規定分配方式是，省級財政擔負2元，依次下推，市、縣級財政各補助2元。

從中央至地方傾力而出的資金，到達村裏時，並沒有全部下發到村醫手中。自2009年起，陸續有報道稱部分村醫沒能足額拿到基本公衛補助。據《南方農村報》報道，2013年廣東省6成村醫未領過公衛補貼。同年，中央電視臺曝光2011年安徽省靈璧縣下撥到朝陽鎮衛生院的54萬多元公共衛生服務經費，其中有16萬多元被截留。

公衛經費這條數十億元的大河一路流淌，爲了流到村醫處時不至“乾涸”，國家爲村醫的工作量和收入劃了一條40%的紅線，但也明確設定了村醫拿到各項補助需要達到的“門檻”。

根據2013年國家衛計委印發的提高鄉村醫生待遇的通知，原則上將40%左右的基本公衛服務任務交由村衛生室承擔，這意味着全國的公衛總經費，村醫可拿40%。

克山縣衛計局在給村醫們的公開回復中，對40%的公衛補助款描述得不算清晰。克山縣2016年的國家下撥基本公衛村醫補助經費682.9萬元，村衛生室基本藥物補助166萬元，一般診療費補助237.6萬元，共計1086.5萬元，共下撥給村醫724萬元，佔總經費的66.6%。具體到各項補助款的發放情況未見數據公佈。

2補助標準如何裁量

當地一項政策調整，在2017年使原本收入近乎均等化的村醫，出現明顯的差異化。

克山縣衛計局局長對村醫們解釋，2017年，公衛補助款按照當地新農合的參合人口發放。截至記者發稿，克山縣衛計局未回應具體的人均標準。

隨着近年來農村人口流失，不少在外打工或常住外地的農民並沒有參加當地的新農合，因此各村新農合的人數比按農村戶籍人口計算要少。

周立勇所在的村子戶籍人口約3200人，參合人數約爲2000人，“3200多人建檔，卻按2000人算補助”。村醫們認爲，居民健康檔案按戶籍人口數建檔，也應當按照戶籍人口數發補助。

對於採取新標準的原因，克山縣衛計局在回覆中也表示，根據黑龍江省相關文件要求，補助資金要按照服務數量和質量、考覈和羣衆滿意度進行，不得簡單按照人口數撥付。由於服務數量不能確保準確統計，且小於參合人數，因此克山縣衛計局參照縣農醫局給付一般診療費的方式，以參合人數進行計算。

中央到地方各級財政的專項撥付，是統一按照戶籍人口數作爲統計口徑，而縣農醫局作爲當地新農合的經辦機構，根據黑龍江省統一要求以新農合參合人口數作爲統計口徑。一位克山縣河北鄉村醫回憶，在2017年10月黑龍江省衛計委下基層巡查時，有村醫詢問過村醫補助款發放標準，當時一名巡查人員稱給縣一級的撥款就是按戶籍人口下發的。

黑龍江省《關於做好2015年國家基本公共衛生服務項目工作的通知》指出，2015年通過調整任務分工，使用於村醫開展基本公共衛生服務的人均經費增加5元，以政府向村醫購買服務的方式，先預撥80%項目資金，通過績效考覈後，結算撥付剩餘資金。

村醫們表示，不清楚實際的參合人數，沒有收到80%的預付資金和詳細的考覈表。

四川省巴中市通江縣長坪鄉土牆坪村衛生站，“背篼村醫”李朝安在整理檔案（圖片來源：人民網）

同在克山縣，不同鄉鎮的建檔標準有差異。西聯鄉一位村醫稱，“我們現在按照常住人口管理檔案，已經搬走的居民檔案就先放在一邊。”

在全國範圍內，基本公衛補助的發放標準也不盡相同。內蒙古呼和浩特武川縣、湖南沅江市共華鎮的村醫都介紹，當地按每服務人口10元。而黑龍江省巴彥縣、貴州省思南縣的村醫稱，當地按慢病服務、老年人、新生兒的隨訪次數計算。

近年來，在此前9項服務外，又多了結核病患者管理、家庭醫生簽約，現共計14項基本公衛項目，以及扶貧等相關任務。其中，除了一些專業設備體檢、免費提供避孕藥具和健康素養促進項目之外，大部分項目村醫都有所參與。

這些任務由鄉鎮衛生院與村醫自主合作分工，上級考覈一般依照最終的檔案記錄及實地抽查爲準。“我們往往承擔超過60%的工作，但經費只有不到40%。”湖南省一位村醫感慨工作內容無法量化，另一方面，被量化的標準不夠透明。

在標準相對透明公開的福建省，一位村醫介紹，當地按常住人口數統計，當年按每人次19.8元的標準給村醫發放了公衛補助的80%，而剩餘的20%將根據2017年公衛服務完成情況進行考覈後予以下發。

一些公開標準也存在變數，黑龍江省哈爾濱市阿城區一位村醫表示，2014年－2016年公衛補助爲人均22元，到了2017年工作量增加後卻變成人均20元，“衛計局解釋此前按照48%的工作量權重分配給村醫，給多了”。

實際上，村醫的公衛補助沒有明確標準也與公衛項目的服務質量有關。

在基本公衛項目推行之初，由於簡單的“數量”標準暴露出問題，村醫隨訪數據造假、集中式填表、村民被患病的情況屢有出現。爲此，國家政策一方面給予地方一定自由分配補助資金的空間，另一方面着重強調考覈的重要性。

陝西省山陽縣衛生局副局長徐毓才分析，以老人健康管理項目爲例，每個村的老年人數量不一樣。類似的，每個村醫完成的公衛項目數量也有所差別。因此，不應簡單地按照村醫負責區域的戶籍人口或常住人口分配補助款。

“雖然各地的具體標準不同，但正常來講，與國家標準不應當有過大差異，不過在實際分配過程中，模糊標準成了漏洞，有的地方可能以‘質量’和‘績效考覈’之名剋扣村醫補助。”徐毓纔對記者說。

基本公衛考覈有一份詳細的考覈表，但實際打分標準比較曖昧，不時成爲各地村醫和縣衛計局、鄉鎮衛生院之間緊張關係的導火索。由於村醫對考覈標準瞭解不多，同時負責撥款與考覈的縣衛計局或鄉鎮衛生院對發放資金也沒有做好分類及說明，矛盾即在鄉里鄉親間暗暗積蓄。

3村醫何去何從

一批批的農村青壯年入城謀生路，“望家鄉路遠山高”。國家統計局官網顯示，截至2016年末，國內鄉村戶籍人口從2015年末的約6.35億，下降到約5.90億。

減少的約1373萬鄉村戶籍人口與村醫績效收入掛鉤，直接影響到全國百萬村醫的“飯碗”。

藥品零差價推行後，不允許村醫銷售基藥目錄以外的藥品。黑龍江哈爾濱市雙城區村醫李同強告訴記者，和此前村醫的藥品銷售收入相比，現在的補助費用不足十分之一，隨着村醫的流失，公衛項目工作量翻了幾倍，所以不少地方的衛生院和村醫達成一種默契，“上級檢查就把藥品收起來，我不干涉你購銷藥品，你也不要在意少發點補助金”。

2014年，北京師範大學中國醫療衛生政策研究院“農村衛生人力資源課題組”針對鄉村醫生職業狀況開展的一項調查顯示，黑龍江省縣管轄243個行政村中，2009年醫改前鄉村醫生收入每年平均爲20376元，醫改後年平均收入爲13550元。

村醫們開始向另一個身份傾斜。原村醫吳昌宗告訴記者，“不少村醫得靠家裏的幾畝地。”更靈活的村醫開始向上夠，嘗試“自救”。

“村裏的三個村醫都上縣裏去工作了。”克山縣一位村民告訴記者。

除了經營生意、私下提供輸液服務“打飛針”之外，有些村醫開始到縣級醫院“兼職”。“一個月能掙三四千元，利用晚上和週末的時間再完成村裏的公衛項目。”吳昌宗乾脆只做基本公衛項目，放棄了村內的診療，因這份“兼職”他被要求離開村醫崗位。

多地村醫向記者表示，並不瞭解政府向其購買“服務”的合作模式，“爲政府幹活，但沒有編制，也沒有養老保障。”

村醫收入的現狀影響了那些打算離開的人，也擋住了可能留在基層的醫生。

農村的健康保障，來自三級衛生服務網，即以縣級醫療衛生機構、鄉鎮衛生院以及村衛生室爲基礎的衛生服務體系，使農民“小病不出村、一般疾病不出鄉、大病基本不出縣”。三級衛生服務網的人員壓力也是層層下傳，縣級醫療機構從鄉鎮吸收醫生，有些鄉村不得不返聘已經退休、甚至沒有鄉村醫生執業資格證但是有村醫經驗的人員。

“強基層始終是新醫改的重中之重。”衛計委衛生髮展中心原副主任楊洪偉告訴記者。

自2009年深化醫藥衛生體制改革提出，有條件的農村實行鄉村一體化管理，即衛生院管理村衛生室的人財物，村衛生室法律責任獨立、財務覈算獨立，村醫不佔編制。

村醫成醫改“怨婦”，編制無法解決是關鍵（圖片來源：基層衛生公社）

中國社會科學院經濟研究所副所長朱恆鵬分析，鄉村一體化下，一方面村醫作爲衛生院的下屬，成爲這個等級制體系的最底層，另一方面“鼓勵各地在不改變鄉村醫生人員身份和村衛生室法人、財產關係的前提下，積極推進鄉鎮衛生院和村衛生室一體化管理”，又使得村醫成爲受衛生院管理和控制的體制外人，“村醫成爲弱勢，有義務和責任卻無權益和保障的一個羣體”。

當2017年國家鼓勵培養全科醫生時，鄉村醫生們紛紛開始備戰全科醫生資格考試。

鼓勵社會力量舉辦全科診所的政策初衷，是支持符合條件的全科醫生個體或合夥在城鄉開辦全科診所，爲居民就近提供醫療保健服務。然而，爲了緩解全科醫生緊張的情況，簡化的全科醫生轉崗培訓在多地展開，結果，培訓後的全科醫生很多離開了基層。

朱恆鵬認爲，只有當民營全科醫生診所成爲初級醫療服務的主體，居民擁有自主選擇定點門診機構的權利，配合轉診制度以及醫保支付，才能讓基層醫療服務有動力發展起來。

進入2018年，向華鄉的村醫們表示，要繼續向上級反映問題，期待真正享受國家政策的那天。

版權聲明

◆ 本文轉載自《財經》雜誌（ID：i-caijing），最終版權、解釋權歸原作者所有。

編輯：宋崑崙返回搜狐，查看更多

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