隨着新醫改的深入推進，績效分配製度改革已經成爲公立醫院改革的重要內容。近年來，公立醫院薪酬分配改革的主要方向是實行以崗位工作量、疾病難易程度、醫療品質等指標爲基礎的內部收入分配製度，從而充分體現醫務人員的技術勞務價值，調動其積極性。在政策環境的引導下，越來越多的醫院意識到，公立醫院在內部管理上，必須有一套科學、合理、規範的員工績效考評制度，對員工的貢獻進行客觀、公正的評價，提高工作積極性。

在各類績效考評方案中，對工作量的評價往往被認爲是核心內容，評量方法也層出不窮，例如服務人次法或按項目計件，績效費率法，工作負荷法等[1]。如何實現醫師工作量科學和精細的量化，醫師費（Physician Fee，PF）[2-3]和疾病診斷相關組（Diagnosis-related Groups，簡稱DRGs）[4-5]作爲新的評價工具，正成爲研究熱點。

北京清華長庚醫院是一所借鑑臺灣長庚運營管理模式的公立綜合醫院，於2014年11月28日開業，該院的績效模式爲醫護分開覈算，針對主治醫師這一“火車頭”羣體，自2016年5月開始導入醫師費方案。本文將選取該院的運行數據，以主治醫師的績效爲研究對象，對醫師費和疾病診斷相關組這兩種工具在公立醫院臨牀科室工作量績效評價的應用進行對比與分析。

1 醫師費與疾病診斷相關組應用於醫師工作量績效評價的實踐

1.1 醫師費

醫師費是依醫師投入、醫療風險、技術程度設計建立的以貢獻爲導向的醫師工作量評價體系，覈算範圍涵蓋門診和急診診療、住院診療、檢查、治療與處置、麻醉、手術等。它的計算方式有兩種：門診診查費、急診診查費、住院的診療人次（或牀日）採取固定的額度，手術、麻醉、檢查、處置等採取由高到低的固定比率，特殊項目例如生產、血透、放射等設定特殊的比率。基於醫師費的績效計算公式爲：

某科室的績效=∑（醫師費i*診療項目i）

醫師費根據風險、介入程度、操作時間等因素設定，因而影響醫師費的因素與醫院的成本控制、損益情況無直接相關，目的是引導醫師注意力於技術提升及病患服務，鼓勵醫師優勞優得。

1.2 疾病診斷相關組

疾病診斷相關組旨在量化醫療服務標準。由於DRGs將不同的住院醫療服務產出進行了標準化，使之近幾年廣泛用於評價醫院、科室、醫師的服務能力、服務效率及醫療品質水平等[6]。具體操作方式爲依據DRGs的分組數據，計算組數、各組權重、疾病嚴重程度指數（Case Mix Index，簡稱CMI）等參數[7]。

在利用DRGs指標參數設計該醫院工作量績效方案時，考慮到醫院開院運行不久，存在服務量自然上漲現象，歷史數據不宜作爲科室工作量基準的參考。因此，爲激勵醫務人員在提升工作量的同時，注重接收復雜疾病患者，故在這個階段選擇“總權重”這一指標。總權重計算方式如下：

假設某科室第j組DRG組的相對權重爲Wj，則Wj=第j組DRG組例均費用/某科室所屬外科或內科系例均費用，假設某科室所覆蓋的n個DRG組組內病例數分別爲k1、k2、...、kn，則有總權重Wz=∑Wj×kj[8]。

因此，基於權重的績效計算公式爲：

某個科室的績效=總權重*權重單價。其中，權重單價由院方依據績效工資的預算水平和工作量預測值或歷史值計算得到。

總權重是按住院病例危重度分別賦值加權後形成的難度考評綜合指標，一方面反映病種危重度水平，可判定科室或醫生的醫療技術水平；另一方面反映不同危重度病種的病例數量，覈定科室或醫生的實際工作量[9]。

1.3 實證分析

本研究選取該醫院2016年5月至2017年3月共11個月17個科室的住院數據，使用本院自行研發的PF系統計算各科室的住院績效，包含該期間上述科室的住院患者的查房、檢查、處置、手術等各項操作；使用BJ-DRGs2015版分組器，對該期間上述科室的住院病案首頁數據進行分組，將科室權重加總得到總權重，乘以權重單價後得到科室績效，利用Microsoft Excel 2013版處理上述計算過程。

爲使結果具可比性，將上述兩個工具計算所得的科室績效分別除以科室主治醫師人數，得到科室人均績效，利用IBM SPSS software軟件對兩種工具計算所得的科室人均績效進行T-檢驗分析。

1.4 結果

依PF工具和DRGs工具計算2016年5月至2017年3月各科室醫師人均月住院績效結果分別如表1所示。PF工具計算所得全院平均績效爲5，747±705元/人/月，DRGs工具計算所得全院平均績效爲5，719±714元/人/月。上述17個科室在同等工作量情況下，對計算所得的人均住院績效一（PF工具）與人均住院績效二（DRGs工具）進行T-檢驗分析，結果P=0.952，即兩種工具評估的各科室人均績效的差異無統計學意義。

表1 各科室醫師人均住院績效

2 分析與討論

2.1 評價結果分析

PF和DRGs總權重均爲基於工作量的績效評價工具，符合績效管理的公平、客觀的原則。如表1結果所示，雖血管外科、骨科、肝膽內科等部分科室的人均住院績效一與人均住院績效二的絕對值差異超過2，500元/人/月，但在全院範圍內，綜合比較17個科室的績效結果，二者對該醫院住院績效的測算結果一致，一方面說明操作難度與疾病嚴重度的評價工具在該醫院的表現較爲一致；另一方面說明在一定範圍內二者導向性較爲一致，兩種績效工具的詳細分析如表2。

表2 PF與DRGs總權重的比較分析

2.2 醫師費的優缺點

PF工具的一個顯著的優點是在醫師薪酬與醫師投入產出之間建立直接聯繫，以激勵主治醫師努力工作，從而提高醫院的整體效益水平，幫助醫院達成戰略目標[3]。在PF的引導下，僅針對醫師投入心力、專業技術、承擔醫療風險的部分覈算績效，與之專業心力投入及承擔不相關的要素，諸如計價衛生材料、藥品、牀位費等不予覈算，也不包含開單績效，體現權責相符的原則。這樣可以從根源抑制“大處方、大檢查”的發生（該醫院2016年藥佔比控制在30%以下，低於北京市平均水平10%-15%），降低患者不必要的經濟負擔，減少醫療資源的浪費，起到費用控制效果。

目前PF方案僅對醫療項目進行簡單分類，比如門急診療、住院診療、檢查處置、麻醉、手術等，其中檢查處置按照侵襲性，是否醫師親自執行，是否醫師出具報告等予以分類，但對於個別診療項目，在事前、事中和事後服務所付出的時間、工作強度及承擔的風險和壓力亦有區別，這部分差異應予以關注。如借鑑美國的“以醫療服務資源爲基礎的相對價值比率”（RBRVS）方法，按每項服務的醫生需投入的各類資源成本計算其相對價值點數[5，10]，體現不同診療項目的技術難度，鼓勵醫師不斷提升。

特別需要指出的是，本研究雖主要分析PF在住院工作量績效評價的優劣，但PF以診療項目爲覈定基礎的特點，使之可覆蓋門診、住院、醫技等全部診療行爲，保證了醫療服務的連貫性，提高患者滿意度。

2.3 疾病診斷相關組應用於績效的優缺點

DRG是“病例組合”中的一種，主要根據病案首頁的診斷、伴隨症、合併症、手術及治療操作等臨牀情況，按病情複雜程度的同質性和資源消耗的相似性，將病例分爲若干羣組，同一個DRGs組內的病例具有同質性，也就是對住院病例進行了標準化處理，使得各個科室間醫療服務能力的相互比較和評價成爲可能。本研究中的指標計算是由DRGs分組器基於北京市大樣本數據計算所得，結果也更科學、客觀。第一，體現績效管理的公平性與權威性，具有較高的認可度和指導性，避免科室認爲評價結果有失偏頗；第二，引導科室挑戰疑難重症病例，將常見病、非急性發病期的患者轉診至下級醫院，承擔起大型公立醫院的社會責任[11]；第三，促進了醫院和科室不斷加強自身經營能力和管理效率，縮短平均住院日，降低平均住院費用，既獲得績效提升，同時優化內部成本結構，這與PF的導向一致。

DRGs使用分組器編碼，分組的真實、有效，有賴於規範的臨牀路徑。因權重的公式中以住院總費用爲基礎，即DRGs存在一個假設，即住院費用與資源消耗呈正比，也就是各科室嚴格執行規範的臨牀路徑[8-9]。這在目前的北京清華長庚醫院，以及國內許多醫院都是一個不小的挑戰，因此分組結果可能存在偏差。爲推動臨牀路徑的切實執行，可通過定期反饋費用效率指數和時間效率指數這兩個DRGs參數，使科室在努力提高費用效率和時間效率的過程中，調整不合理的醫療行爲。

2.4 兩種績效工具的不足

PF與DRGs對工作量進行客觀化評量，但未將醫療產出的品質納入考量，即存在誘導醫師僅關注收治患者，忽視醫療品質與安全的風險。因此，爲確保對工作量進行合理的評價，應當加入質控因素，故PF公式可優化爲科室的績效=∑（醫師費i*診療項目i）*質量評價係數，DRGs績效公式可優化爲科室的績效=總權重*權重單價*質量評價係數。

參考文獻：

[1]潘 莉，劉曉星，馬文紅，等. 公立醫院常用績效評價方法公平性研究[J].中國醫院，2015，（19）：1-3.

[2]許方霄，陳廣晶.巨鱷正浮出水面--各方人士談後北京清華長庚醫院時代的影響[J].首都醫藥，2014（11）：14-17.

[3]王志華，陳林，馮晨，等.借鑑臺灣長庚模式，做好主診醫師負責制下的醫療質量管理工作[J].實用醫學雜誌，2011（27）：3614-3616.

[4]張恩思，邱平珍，歐陽慰英，等.基於DRGs病例組合指數在醫院住院科室績效評價中的應用研究[J].中國醫學創新，2016（13）：129-131.

[5]季新強.基於DRGs和綜合指數法的某腫瘤專科醫院腫瘤外科住院醫療服務績效評價分析[J].中國衛生統計，2016（33）：817-822.

[6]王志剛，潘莉，蔡靜.RBRVS和DRGs與醫院常用績效評價方法的比較研究[J].中國醫療管理科學，2016（6）：14-22.

[7]牛巍，趙晨，師強，等.基於RBRVS和DRGs的績效分配模式研究[J].中國醫院，2015（19）：7-9.

[8]張瑞迪.公立醫院實施病例組合指數績效評價的應用探討[J].中國醫院管理.2016（36）：43-45.

[9]郭永瑾，岑珏，許巖，等.疾病診斷分組系統的建立及其在醫院績效管理中的應用[J].中國衛生政策研究，2015(8)：6-9.

[10]李洋，秦瑋，馮華，等.以相對價值爲基礎的醫師績效薪酬分配模式研究[J].中國醫院管理，2015（35）：51-52.

[11]張翼飛，李志強，李躍軍，等.疾病診斷相關組在醫院績效評價中的應用探討[J].現代生物醫學進展，2014（14）：3563-3566.

原標題：疾病診斷相關組和醫師費評價醫師績效的比較