近在郑州黄河科技学院新建的附属医院门诊看到一位68岁的男性患者。近三年内两次急性心肌梗死，第一次为前壁心肌梗死，第二次为下后壁心肌梗死。两次共放了4个支架，现无明显不适。

主要问我用辅酶Q10和奥米咖3行不行？

我问患者还服什么药吗？

回答说：“没有”。

我又特别问：“用他汀吗？”

答：“用过十来天，听说有副作用，对肝肾不好，就停了。”

问：“阿司匹林呢？”

答：“怕出血，也没吃。”

问：“为啥选用辅酶Q10与奥米咖3呢？”

答：“央视某台讲的，这两个对心脑血管病最重要。”

老人说完，又强调：“是央视某套上专家讲的。”

“央视”和“专家”在这位患者的心中分量很重。

再看患者近期做的检查，低密度脂蛋白胆固醇3.73mmol/L。而患有心肌梗死，做过支架的患者，这项血脂指标至少应降至1.8mmol/L以下，低些更好，更安全。降低密度脂蛋白胆固醇的最主要药物是他汀类药物。可用中等强度的剂量，即在医院或药房可取到的各种他汀常规剂量1片，例如瑞舒伐他汀10mg，阿托伐他汀20mg，普伐他汀40mg，氟伐他汀80mg，匹伐他汀2mg，血脂康1.2克。

如果单用上述他汀一种后，低密度脂蛋白胆固醇不能降到1.8mmol/L以下，可联合用依折麦布半片—1片（5-10mg）。而不宜把他汀的剂量加倍。因为他汀剂量倍增，降低密度脂蛋白胆固醇的效果仅增加6%，而除了费用翻倍，摊上副作用的风险更大。而与依折麦布两药中小剂量合用，他汀抑制肝脏合成胆固醇，依折麦布减少胆固醇的小肠吸收，合用降低密度胆固醇的效果提升20%！

例如阿托伐他汀从10mg→20mg→40mg→80mg，剂量4次翻番，降低密度脂蛋白胆固醇疗效仅增18%，而且很少中国患者长期可耐受40mg的阿托伐他汀，极少患者可长期耐受80mg阿托伐他汀。阿托伐他汀的小剂量10mg（半片）加上依折麦布一片（10mg）降低密度脂蛋白的疗效大于阿托伐他汀80mg，而绝大多数患者可长期安全联合用药。

降低密度脂蛋白胆固醇的目的是稳定斑块，延缓斑块进展，甚至逆转斑块！如复查血化验，低密度脂蛋白胆固醇降到1.2mmol/L了，不要停药，也别减量。

这位患者两次心肌梗死就需长期预防冠状动脉内再次出现血栓，又两次放了4个支架，支架是放入血管内的金属异物，即刻与长期的风险是支架内出现血栓。做过支架后，一年需联合用两种预防支架内发生血栓的药物——阿司匹林75～100mg和氯吡格雷75mg一年，之后可停掉二者之一，保留一个长期使用。支架内出现血栓，后果可能是急性心肌梗死，或心脏猝死。支架是血栓的风险，支架本身不可能预防血栓。

再看下这位患者近期做的超声心动图，左心室已扩大，心脏射血功能也降低了，这是两次心肌梗死，尤其第一次前壁心肌梗死的后果。因此，这位患者还应使用保护心脏功能，预防将来发生心力衰竭的危险。这包括三类药物：

①β受体阻滞剂，可在以下三种药中挑选——缓释美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛；

②“普利”类药物（培哚普利、雷米普利、依那普利、卡托普利）或“沙坦类”药物（缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦等）；

③螺内酯。头两类药还需在医生指导下，个体化递增剂量。

这位患者，两次心肌梗死，两次支架，而且已经开始发生了心脏收缩功能降低，却完全未用或停掉了保护血管与保护心脏的药物，被误导用了疗效不确切的保健品。

奥米咖3和辅酶Q10促销很火爆，尤其后者的市场，近几年特别的火，实际它多年前就存在。作为保健品，二者至少还靠谱(比起更不靠谱的)，但它们无论如何也不可替代他汀与阿司匹林。央视某个台请专家讲讲靠谱的保健品也无可非议，只要不夸大其作用。很多老年患者喜欢看健康节目，往往追求没有副作用。但没有副作用的，通常也没有作用。这段时间，微信上还有一条广泛流传的用纳豆胶囊取代阿司匹林的软广告。我在一家干休所看到三位做过支架，最多先后做了八个支架的患者不吃阿司匹林，吃纳豆胶囊，这是很危险的情况。

媒体热心健康知识传播，公众尤其老年患者喜欢听，喜欢看健康传播节目，这是好事。但由于让无医学背景的公众或患者自己去分辨真伪或做治疗决策，做健康栏目媒体的专业人员很多对健康和医学并不专业，选题、设计、播放的内容，往往追求新闻效果、收视率，又很难完全规避“保健品”的利益输送。

避免患者风险，确保医疗安全，需要建立病后术后的医疗随访，医患互动。心脏康复系统建立和五大处方落地是解决这一问题的最佳方案。

2018年全国支架数91万余例(保守的估计)，比2017年增加了23%。中国经济体是世界第二，支架数世界第一。不少国家的支架数持续递减，这么多接受支架的患者，且不谈过度支架，就是这位两次心肌梗死，需要支架(是否需4个？)的患者，术后未能得到任何合理用药的指导。

不认真彻底改变，只火烧中断，两头不管，病前不防，病后不康复，不随访，这种被动、破碎和断裂的医疗服务链，面对猛增的必要与很多不必要(过度)的支架数，对公众健康和广大患者到底是福，还是祸？或谁更大？对医疗评估是成功、成就、业绩，还是失败？对政府不断增加的医疗投入是合理使用，还是浪费？投入越多，烧的越快？

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