摘要：陳女士12年前因嚴重的心臟二尖瓣病變在中山一院進行了“人工二尖瓣機械瓣置換術”，術後按時抗凝治療並定期到醫院複查，心臟功能一直都很好。同時，陳女士沒有及時到醫院複查出凝血功能及調整華法林劑量，以至於發生了人工機械瓣膜血栓形成。

如今有不少接受心臟換瓣手術的女患者，

實現了“當媽媽”的心願。

圖片來源：視覺中國

但是，這一切必須建立在一個前提上：

患者術後必須遵醫囑堅持抗凝治療，

孕前需要評估心臟功能和抗凝指標，

孕期需要全程接受心臟專科、婦產科等多學科的監控。

二尖瓣置換手術12年後再度懷孕的陳女士，

最近就經歷了這樣驚險的事：

在妊娠31周時突發二尖瓣血栓形成，

導致人工瓣膜功能障礙，

心功能急轉直下，母胎命懸一線！

在中山一院心臟外科、婦科、產科、新生兒科、體外循環科、心胸外科、麻醉科等十多位專家組成的強大團隊，在同一張手術檯上“接力”完成剖宮產、子宮切除和心臟手術，才最終保得母子平安。

換瓣12年後再度懷孕

不料兇險不期而至……

陳女士12年前因嚴重的心臟二尖瓣病變在中山一院進行了“人工二尖瓣機械瓣置換術”，術後按時抗凝治療並定期到醫院複查，心臟功能一直都很好。十餘年間，陳女士結婚生子，過上了正常人的生活。

7個多月前，陳女士再次懷孕了。由於此前已經順利分娩，且服用華法林10餘年了，複查人工心臟瓣膜功能良好，陳女士認爲這次妊娠也不會有大礙，還是照着平時劑量服用抗凝藥物。

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就在妊娠第28周時，陳女士開始出現胸悶、氣促的症狀，但並未引起她的注意，還以爲是妊娠中後期的正常反應。

然而，症狀一天天加重，逐漸出現了頻繁的咳嗽和夜間不能平臥等症狀，陳女士去到當地醫院就診，檢查發現人工機械二尖瓣瓣口狹窄、心功能不全。當地的醫生建議陳女士立即轉到中山一院就診。

“這是一個不‘乖’的病人，手術後沒有定期來複診。”12年前曾爲陳女士做換瓣手術的中山一院心臟外科學術帶頭人張希教授很感慨。換瓣病人要定期監測抗凝指標，以預防可能導致人工心臟瓣膜被卡住，也就是俗稱的“卡瓣”。

當陳女士轉到中山一院時，人工二尖瓣跨瓣壓差達到30毫米汞柱，而且在人工瓣葉的外側葉有個11毫米×9毫米大小的血栓，瓣口面積僅剩0.9平方釐米，三尖瓣也出現了中度以上的返流併合並重度肺動脈高壓。情況十分危急！

既要保“大”，也要保“小”！

醫院很快爲陳女士完成了相關檢查。胎兒超聲明確腹中胎兒存活，且未發現畸形跡象，陳女士和其家人希望在救治媽媽的同時，能夠保證胎兒的安全。

這個要求，着實給醫生們出了一個大難題。陳女士的人工二尖瓣已有血栓形成，血栓隨時有可能脫落導致致命的栓塞。另一方面，人工二尖瓣功能出現嚴重障礙，導致患者心衰症狀持續加重，必須儘快做手術，更換新的人工瓣膜。

然而，心臟手術必須要進行體外肝素化抗凝和使用體外循環，這很有可能導致胎兒流產或者死亡。如果做剖宮產，胎兒僅有31周大，呼吸系統尚未發育完全，提前娩出也很容易夭折。中山一院產科主任羅豔敏教授介紹，正常情況下，產後產婦的宮縮和高凝狀態可以關閉胎盤剝離創面止血，而體外循環需要全身抗凝血，會導致產婦大出血。

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面對這個兩難的選擇，中山一院心臟外科張希教授、吳鍾凱主任，婦產科姚書忠教授、羅豔敏教授，新生兒科李曉瑜教授，體外循環科榮健教授，心胸外科ICU唐白雲教授，麻醉科馮霞教授，以及心內科、呼吸科、超聲科、輸血科、手術室等10多個學科的專家進行了聯合會診。專家一致認爲，在制定精密、科學的手術方案和應急預案的前體系，可以挑戰“既保‘大’又保‘小’”的目標。

多個學科護航

三大手術輪着做

手術當天，婦產科姚書忠教授和羅豔敏教授主刀，首先爲陳女士實施了“子宮下段剖宮產術+子宮次全切除術”，順利剖出一個1.89公斤的男嬰。之所以要切除子宮，是因爲家屬不希望陳女士冒任何風險，通過這個手術可以徹底杜絕產後大出血的風險。

早產的寶寶一出生即被診斷爲“新生兒呼吸窘迫綜合徵”，很快被轉運至新生兒監護病房，由新生兒科黃越芳教授領銜的團隊進行監護治療。

與此同時，手術室內，心臟外科張希教授、熊邁教授接力上臺，進行“再次二尖瓣置換術+三尖瓣成形術+左心房重建術”。

由於時隔12年，再次接受心臟手術，陳女士的心臟早已經與周圍組織嚴重粘連。“術中發現，她的人工二尖瓣已經被血栓栓塞了大部分，僅有一個瓣葉能有少許活動。”張希感慨，若再晚幾天手術，可能造成嚴重後果。

經過精心診治，陳女士術後第2天拔除氣管插管，第3天即轉出心胸外科ICU，回到普通病房。而她的寶寶經過新生兒科團隊的全力救治，也在出生後3天順利脫離呼吸機，術後1個月健康出院。

懷孕前後要全程監測

儘管陳女士已經實施“二尖瓣機械瓣置換術”12年了，並且有成功生育經歷，理應有服用抗凝藥物華法林的豐富經驗，但爲什麼在這次妊娠過程中出現了危險的血栓卡瓣併發症？

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專家認爲，這可能與妊娠時的血液高凝狀態，以及日常飲食或藥物使用有關。

同時，陳女士沒有及時到醫院複查出凝血功能及調整華法林劑量，以至於發生了人工機械瓣膜血栓形成。

張希指出，人工心臟瓣膜分爲兩種，一種是機械瓣膜，由鈦金屬製作，理論上可以終生使用，但需要終身服用抗凝藥物，否則就有可能因血栓形成而導致“卡瓣”。

人工瓣膜有國產和進口兩類產品可供選擇。以往早期產品是單葉瓣，一旦卡住，患者會很快陷入生命危險。現在用的是升級版的雙葉瓣人工瓣膜，一片瓣膜堵住，患者還有到醫院救治的“時間窗。”另一種是生物瓣，由生物材料製成，換瓣後需要服用3-6個月抗凝藥，隨後可以停藥。理論上生物瓣膜可以使用10-12年，期間無需服用抗凝藥。

廣州日報全媒體文字記者 任珊珊 通訊員 彭福祥、梁嘉韻

廣州日報全媒體圖片記者 任珊珊

部分圖片來源：視覺中國

廣州日報全媒體編輯：廖嘉明