脑卒中患者负性情绪的干预研究现状
本文作者：何雨晴/胡慧敏/张秀伟/阎仁福/邱慧，湖州师范学院。文章来源：中西医结合护理（中英文）。
摘要: 脑卒中患者的负性情绪严重影响其预后和生活质量。早期识别影响患者情绪的因素，提供针对性干预，对减轻患者残障程度、预防并发症、提高生存质量有重要意义。本研究综述了脑卒中患者负性情绪的干预现状，指出其应用效果及局限性，旨在为改善脑卒中患者的心理护理工作提供依据。
关键词: 脑卒中; 负性情绪; 认知行为干预; 焦虑; 抑郁; 正念疗法
脑卒中是临床常见危重疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点。脑卒中患者因躯体功能障碍、人际关系的变化等易产生负性情绪，严重影响其预后和生活质量。
欧洲卒中组织建议，应通过探讨卒中后幸存者的担忧事件，帮助其解决冲突和分歧，早期识别影响患者情绪的因素可以针对性的为其提供康复信息，帮助患者尽早缓解心理上的障碍，减轻患者残疾、残损、残障程度，预防并发症，提高患者的生存质量。
但目前对于脑卒中后负性情绪的研究多以焦虑、抑郁为主，脑卒中患者情绪状态的筛查与评估尚未形成普遍性。本文通过回顾脑卒中患者负性情绪干预的既有研究成果，对脑卒中后患者的负性情绪干预进行汇评。1脑卒中负性情绪概述
相关调查发现，40%～50%的脑卒中患者患有不同程度的情绪障碍，其中以卒中后抑郁（PSD）、卒中后焦虑（PSA）、卒中后情绪失禁（PSEI）、卒中后愤怒倾向（PSAP）和卒中后疲劳（PSF）为重要症状。脑卒中患者负性情绪的表现形式频繁且多样，贯穿了脑卒中各个时期，但因其表现不明显，易被临床工作人员所忽视。2脑卒中负性情绪评估量表
目前测量分析脑卒中患者的情绪状态使用的量表大多为焦虑、抑郁量表，如汉密顿抑郁量表（HAMD）、汉密顿焦虑量表（HAMA）、状态-特质焦虑问卷（STAI）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）等。上述量表均是以普遍群体为被试编制而成的，用以评定单一负性情绪状况，缺乏针对性，且不同量表的侧重点和评价标准也存在较大的差异性。
3脑卒中负面情绪干预的国内外现状
3.1认知行为干预
20世纪著名心理学家托尔曼提出认知行为干预是指通过改变个体错误的认知，从而达到消除负性情绪及不良行为目的的一系列心理干预及行为矫正的方法。早在2003年，国外学者Lincoln等通过讲解疾病相关知识、改变不良认知、心理疏导等方法对43例脑卒中后抑郁患者进行了为期12周的传统认知行为干预，并在干预前后利用贝克抑郁量表（BDI）和韦克菲尔德抑郁量表（WDI）进行抑郁程度评估，研究结果表明该疗法可有效降低卒中后患者的抑郁水平。
2015年，Kootker等通过查阅文献发现仅有Lincoln等开展了一项认知行为干预的RCT实验，且其干预并没有考虑到个体的认知和感觉运动缺陷，随即提出通过RCT在传统认知行为干预的基础上纳入运动疗法，假设状态下对61例脑卒中后抑郁患者进行为期16周的干预，运用医院焦虑抑郁量表（HADSD）进行测量，结果表明拟议的心理治疗方案对改善卒中后抑郁是有效的。
国内刘春霞等通过对22例卒中后抑郁患者讲述疾病的相关知识和心理因素对疾病的影响，来改变其不良认知并针对患者的负性情绪给予心理疏导等措施，实施为期6周的认知行为干预，抑郁自评量表（SDS）评测显示认知行为干预有助于改善脑卒中患者抑郁情绪，提高患者的生命质量。
翟清华等用类似的干预措施对47例患者进行为期12周的认知行为干预，并在干预后用正性负性情绪量表（PANAS）、汉化版健康调查表（SF-36）进行测量，其结论与刘春霞等相一致。一项关于脑卒中后抑郁认知行为干预的Meta分析显示，认知行为疗法在纳入的人群中未考虑认知障碍的患者，也未有统一的干预方式，其效果与评估措施显著相关且脑卒中急性期认知障碍和抑郁症状的严重程度可能会影响某些筛查工具对抑郁症状的敏感性，具体的干预效果及推广，还有待探讨。
3.2正念干预
正念干预是在佛教修行冥想的基础上，结合当代心理学理论和方法所发展的一种心理疗法，其中以正念减压疗法（MBSR）和正念认知行为疗法（MBCT）为主要干预方式。上述2种疗法的标准练习都是一个以小组为基础的项目，一般持续8～10周，每周2 h。
国外Jahanaaon等学者对29例脑卒中及脑外伤患者进行了每周2.5 h、为期8周的正念干预（包括瑜伽、身体扫描、正态冥想等措施），结果显示心理疲乏和焦虑抑郁得分显著下降，由此得出正念干预是一种有效的治疗脑卒中或脑外伤后精神疲劳的非药物干预方法。Moustgaard等运用类似方法进行了每周1.5 h、为期8周的干预也得出相同的结论。一项基于正念干预对脑血管疾病影响的随机对照试验的系统回顾和Meta分析中证实了正念干预在血管疾病中的有效性，可有效地缓解脑血管疾病风险人群的抑郁、焦虑和心理社会压力等负性情绪。
国内黄小帅等、李洪艳等对脑卒中后焦虑抑郁患者进行为期8周的正念干预，结果表明正念疗法对改善国内脑卒中抑郁患者焦虑抑郁情况有显著疗效。正念疗法有整体的框架和干预时间理论做支撑，但每项研究中具体的干预时间和测量工具则存在较大的差异性，且在现有的干预研究中干预实施内容具体的过程尚不清晰，有待进一步探索。
3.3动机性访谈
美国精神病学教授和心理学家Miller将需要层次理论、移情、归因、认知失调、自我效能等理论与行为改变相结合，提出通过激发患者行为改变的内在动机，以达到改变其不良行为的人际沟通方法，其四大核心原则为表达共情、发展冲突、化解阻抗、维持自我效能。
Kerr等对18例卒中后抑郁患者在出院前进行了3次个别动机性访谈（如鼓励脑卒中抑郁患者谈论对中风的适应性、确定现实的康复目标和实现目标的障碍、确定患者对于实现目标的矛盾心理、支持患者的乐观情绪和自我效能感等），并协助找出解决问题的方法，研究结果表明在3个月的随访中，焦虑、抑郁水平只是轻微的改善，还需更大的样本量研究调查该方法对改善脑卒中后情绪的有效性。
Watkins等对411例脑卒中患者进行随机对照研究，204例患者在出院前接受了4次个人动机访谈，观察对患者情绪改善的作用，结果显示动机性访谈对改善卒中后抑郁情绪具有一定长期效果。Watkins等在另一项研究中探讨了该方法对脑卒中后3个月患者情绪状态的影响，研究结果显示，与常规护理相比，动机性访谈在改善脑卒中后抑郁情绪方面具有一定优势。
徐晓燕等对脑卒中患者家属进行了同样方法的3次动机性访谈（每次30～60 min），研究表明该方法有效的降低了脑卒中患者家属的焦虑抑郁情绪。李爱梅对39例脑卒中患者进行了每周2次、为期8周的动机性访谈，并在干预前后用焦虑抑郁自评量表进行测量，结果显示患者的焦虑抑郁情绪得到明显改善。
动机性访谈能够缓解卒中后患者的消极情绪，有利于患者做出合理的健康调整，但其作用机制尚未明确，还有待进一步探讨。此外，笔者认为，医务人员在开展动动机性访谈的过程中，可以对谈话内容做出具体分析，从而为脑卒中后患者的健康调整提供可靠依据。
3.4叙事治疗
1990 年麦克·怀特在其《故事、知识、权利——叙事治疗的力量》一书中，首次提出叙事治疗是治疗师通过倾听来访者的故事，找出故事中所忽略的积极片段，采取适当的方法给予引导，使问题外化，以达到故事重建目的的一种治疗方法，体现了后现代主义的思想与精神，是一种追求个性化、人性化的心理治疗方法。
Kitzmuller等通过对23名脑卒中后幸存者进行叙述性访谈，阐明了身体变化对脑卒中后自我认知的长期影响意义，结果显示，脑卒中后幸存者认为他们的身体是脆弱的、陌生的、不可靠的。Chow提出了一种脑卒中康复的替代方法—“火车”隐喻，将问题从脑卒中幸存者中分离出来，共同构建新的视角来理解脑卒中经历及其影响，通过重新连接幸存者的内在资源、技能和能力，建立他们内在的力量并共同构建一个对未来生活有意义的目标，以满足脑卒中幸存者及其照顾者的心理-社会-精神需求。因此叙事治疗通过重构生活故事，整合力量与资源，可以引导脑卒中患者和其家属发现患病经历中的积极体验，从而降低负性情绪的发生。
潘丽师等通过对脑卒中患者开展叙事访谈以及加强日常的人文关怀，降低了患者的抑郁情绪。张雪莹由“解构疾病影响、处理负面情绪和寻找积极体验、学习应对技巧和整合生命力量”的过程介入卒中患者，在叙事治疗模式下，患者的焦虑、抑郁情绪明显改善。叙事疗法重点关注的是患者通过自我调整改变自身情绪的过程，其与动机性访谈类似，可以通过深入分析谈话内容，进一步提升叙事疗法的干预效果。4脑卒中负性情绪干预的展望
目前患者了解疾病以及康复等相关知识，大多通过书本和专业人员所获得，缺乏生动性、针对性。在以后的研究中，可将多种干预模式融合在一起，加强对脑卒中患者负性情绪的识别与筛查，并及时进行评估与干预，重视正性情绪对疾病发生及发展的影响，通过引导卒中后患者的正性情绪，改善脑卒中患者的生存质量，促进其康复。此外，除了量性研究之外，还应开展质性研究，质性研究能够提供基于脑卒中幸存者的经验和观点更全面的图景，将量性研究与质性研究结合，进一步扩大患者对卒中的理解，对于发展与卒中幸存者相关的干预措施和服务至关重要。
