一64岁患有再生障碍性贫血男性接受单倍体造血干细胞移植后出现移植物抗宿主病，累及胃肠道。后又因克雷白氏菌感染和真菌性鼻窦炎出现菌血症，行蝶窦手术和广泛性抗真菌治疗。一个月后，因多尿入住肾内科。患者否认有头痛，意识混乱，视力改变，乏力或行走困难。 服用药物有氨氯地平，两性霉素B，布地奈德，奥美拉唑，泊沙康唑和特比萘芬。就诊前患者为全胃肠外营养，每天使用乳酸林格氏液3升。

体格检查显示，体温36.8°C，心率87次/分，血压131/86 mmHg，呼吸频率14次/分，血氧饱和度98%。体重80.5 kg。心脏检查未见明显异常，双肺清晰，腹部柔软无压痛或器官肿大，四肢无凹陷性水肿，无局灶性神经系统病变。

初步治疗后患者尿量减少至2升/天；但11天后，尿量急剧增加至6.8升/天。就诊后初步实验室检查结果见表1：

表1 实验室检查结果

多尿如何诊断？

多尿指24小时尿量≥ 3 L，可分为水利尿和渗透性利尿。确诊的初始方法为检测尿渗透压（见图1），若尿渗透压> 300 mOsm/kg提示渗透性利尿或肾脏浓缩功能障碍（尿溶质排泄率<1,000 mOsmol/d）；若尿渗透压< 250 mOsm/kg则提示水利尿。随后可检测血钠溶度进一步明确，若血钠水平<136 mEq/L提示原发性烦渴症，若血钠水平持续> 140 mEq/L则提示尿崩症。

图1 多尿的诊断流程

患者多尿的原因是？为什么会复发？

住院患者中，多尿常见于医源性使用大量晶体溶液或高蛋白肠内营养。此外，尿路梗阻解除后肾髓质浓度梯度降低，钠重吸收障碍亦可导致多尿。初次检查时患者尿渗透压为380 mOsm/L和每日溶质排泄量（尿渗透压乘以24小时尿量）显著大于1,000 mOsm/d，符合溶质利尿诊断。最有可能的原因为大量输注晶体溶液所致。停止静脉输液后，患者尿量降至2升/天。

而多尿复发主要由水丢失过多所致，依据为尿渗透压小于250 mOsm/kg，采用[尿量× (1-(尿钠+尿钾)/血钠)]计算尿无电解质水清除量显示尿量4.5L为游离水。因患者血钠水平升高排除原发性烦渴症，所以可能为尿崩症。给予一定剂量的加压素监测血钠和尿渗透压后证实该诊断。静脉给予4μg去氨加压素后尿渗透压改善，在30 min、60 min、90 min分别为485 mOsm/kg，487 mOsm/kg和494 mOsm/kg，尿量减少至3.5升。尿渗透压升高，大于血渗透压，提示中枢性尿崩症。

还需要做什么检查？

鉴于患者具有鼻窦炎病史，临床上应关注真菌侵袭对脑垂体直接损害。脑磁共振成像显示蝶窦粘膜增厚，信号增强。为进一步明确，行CT检查可见鞍底/左蝶窦顶部，以及右蝶窦，右侧壁和中颅窝局灶性骨缺损。符合真菌脑损害。

如何治疗？

患者除给予去氨加压素外，还给予5％葡萄糖300 mL/h输注。12小时后，血钠水平从154 mEq/L降至144 mEq/L。后使用口服去氨加压素维持治疗，剂量为0.1μg/d。鉴于其合并症和临床病情，神经外科认为不适合手术，转为改善症状治疗。

最终诊断：真菌性鼻窦炎导致的中枢性尿崩症

文章来源：医脉通编译自：Recurrent Polyuria. American Journal of Kidney Diseases.