医脉通导读

支气管扩张症（bronchiectasis, BE）的特征性表现为不可逆的气道扩张与受损，伴炎症恶性循环，反复感染与支气管进行性破坏。

作者丨李勇 苏州市立医院呼吸科

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前言

支扩的症状与急性加重是基于恶性循环概念（图1），其关键是慢性气道感染（细菌定植）、气道炎症、粘膜纤毛廓清功能障碍与肺结构破坏（支气管扩张）。

图1 根据恶性循环假说的指南推荐

各国报道的支气管扩张症的患病率差异较大，约为53~566/10万，我国报道40岁以上人群中支气管扩张症的患病率可达1.2%，发病率随年龄增长而增加。

支气管扩张是一种频繁急性加重的，生活质量较差的慢性病，长期被忽视，其经济负担与慢性阻塞性肺疾病（COPD）相似。支扩患者反复急性加重发生呼吸道感染，导致肺功能下降，最后出现呼吸衰竭，整体预后较差。

本文主要讨论支气管扩张急性加重期的抗菌治疗。

急性加重的定义及危害

支气管扩张可有长期慢性的咳嗽咳痰与气短症状，急性加重则表现为日常症状的持续加重，咳嗽频率增加、痰量增加，痰液变稠厚或脓性，可伴气喘胸闷、咯血或发热等。

支气管扩张的治疗目标：

➢ 预防急性加重；

➢ 减少症状；

➢ 提高生活质量；

➢ 停止进展。

支气管扩张急性加重可导致气道及全身炎症增加，进一步加重肺损伤，更严重更频繁的急性加重伴更差的生活质量与日常症状，肺功能下降更快，死亡率增高，支扩相关医疗费用主要都是在急性加重期，所以防治急性加重是关键，支扩治疗的主要目标是减少急性加重。

欧洲注册数据表明约一半的支扩患者每年急性加重≥ 2次，1/3的患者需要每年住院治疗。

最常见的致病菌

支气管扩张慢性气道感染最常见致病菌是流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌，卡他莫拉菌、金葡菌、肠杆菌科相对少见，而非结核分枝杆菌（NTM）也不容忽视，但诊断较为困难。

抗菌方案

支扩急性加重抗菌素使用之前应：

➢ 评估病情严重性；

➢ 参考既往急性加重史与住院史, 参考既往痰培养药敏结果；

➢ 常规痰培养送检。

早期经验性抗菌治疗应考虑覆盖最常见的病原菌：流感嗜血杆菌与铜绿假单胞菌（PA），但PA在自然环境中无处不在，滥用抗PA抗生素可增加选择性压力诱导耐药。

如无铜绿假单胞菌感染高危因素，可使用对流感嗜血杆菌敏感的抗菌药物，具体用药可参照CHINET及本院耐药率，如阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、阿奇霉素、头孢曲松等（图2）。

图2 7538株流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率

如有铜绿假单胞菌感染高危因素的患者（近期住院、每年多次使用抗生素、长期口服激素，原有铜绿培养阳性史等），可选择具有抗铜绿假单胞菌的抗菌素：环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦及碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）等，严重者应联合应用。

轻症患者如口服可耐受、消化道可吸收，尽可能选择口服抗感染治疗，可显著节约医疗费用，减少医疗资源，减轻患者负担。

如痰培养报告阳性，若药敏提示耐药且初始治疗无改善则考虑换药（尽量选用窄谱抗菌素）。支扩也可合并肺炎克雷伯菌、金葡菌、曲霉菌、非结核分支杆菌等感染，相应选择具有针对性的抗菌药物治疗，本文不再赘述。

2017年ERS指南建议支扩急性加重期抗生素治疗14天（弱推荐，非常低质量证据），2018年英国NICE/PHE指南推荐疗程为14天。14天疗程推荐是基于专家共识与良好的治疗效果，但证据基础仍较差，如为轻症患者，病原菌对抗生素敏感，迅速恢复到基线状态者可适当缩短疗程。

是否需要清除致病菌

2017年ERS指南：对新分离的铜绿建议清除性抗菌治疗，而对新分离的非铜绿则不建议清除治疗（弱推荐，非常低的证据级别）。

支扩患者常见气道慢性感染，常伴有更差的结局，如急性加重更频繁，生活质量更差。目前有限的证据支持清除新分离到的铜绿可有长期获益，而清除新分离到的非铜绿则未有获益。铜绿清除性治疗采用静脉和/或吸入抗生素，可使急性加重发生率减少，改善症状。

国外有研究发现支扩并铜绿定植长期吸入多粘菌素清除率较高，可明显减少急性加重与住院次数，但是目前国内还没有吸入抗生素制剂获批上市。

总结

1. 支气管扩张是呼吸系统常见的慢性病，急性加重频繁，严重影响生活质量，经济负担重；

2. 支气管扩张的治疗目标：预防急性加重、减少症状、提高生活质量与停止进展，而最主要的是预防急性加重；

3. 急性加重期早期经验性抗菌治疗之前应综合评估，送检微生物培养，根据有无危险因素有选择的覆盖最常见的病原菌：流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌；

4. 治疗后48~72小时评估，根据微生物药敏报告及初始治疗反应决定是否调整方案，疗程通常为14天。

参考文献：

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