一文讀懂正常與異常胎盤的超聲表現

摘要：圖 12 示胎盤粘連：A 爲孕 32 周患完全性前置胎盤（此圖未顯示）孕婦的子宮前壁橫切面（線陣探頭所得），可見肌壁由上至下、向膀胱子宮陷凹方向逐漸缺乏、變薄（短箭頭所示）。圖 C 爲輪狀胎盤的大體標本，此胎兒孕 37 周時因嚴重畸形而胎死宮內，箭頭示臍帶進入胎盤的位置。

胎盤在胎兒的生長發育過程中具有十分重要的地位，而超聲檢查是胎盤的主要檢查方法，安全、方便且易行，來自美國的 Zaidi 博士等人總結了正常及異常胎盤的超聲表現，以期更好地幫助臨牀處理胎盤等異常情況，文章發表在 Ultround Quarterly 2016 年第 1 期上。

超聲最早可在孕 6 周（經陰道超聲）或孕 10 周（經腹部超聲）顯示出胎盤，表現爲妊娠囊周圍的薄層環狀高回聲。妊娠 12～13 周時，多普勒超聲可顯示絨毛血流。孕 14～15 周時，胎盤已充分發育，表現爲顯著的高回聲。此時，也可看到由蛻膜、肌壁、子宮血管等組成的胎盤後複合體（圖 1）。

中孕時，胎盤逐漸成熟變大，表現爲更加均質的高回聲（圖 2），其內可有邊界欠清的低迴聲區，爲胎盤湖。晚孕時，多普勒超聲可顯示胎盤內的豐富血流。

圖 1 孕 12 周時的正常胎盤矢狀面，其後可見低迴聲的胎盤複合體（小箭頭）

圖 2 孕 24 周時的正常胎盤橫切面，顯示胎盤的回聲、厚度及其後方的低迴聲肌壁（箭頭）

正常胎盤呈圓形，邊緣較薄，直徑爲 15～20 cm，厚度爲 2～4 cm。Hoddic 等人報道，在整個孕期裏，胎盤厚度（毫米）大致與妊娠週數相同，但應＜4 cm。胎盤隨妊娠進展而逐漸出現鈣化，從而可對胎盤分級（0 級-3 級），同時這種變化與胎兒成熟度相關聯，可預測不良胎兒結局（圖 3）。

圖 3 A 爲孕 35 周時正常胎盤的矢狀面觀，可見絨毛膜板外側、沿着基底板分佈的「點-線狀」鈣化；圖 B 爲先兆子癇孕婦 25 周時的胎盤橫切面觀，顯示血管區域的線樣過早鈣化（箭頭）

各個胎盤分級之間的發展變化並不顯著，也無重要的臨牀意義，但若在足月之前胎盤發生鈣化或成熟則會增加胎兒和孕婦不良結局的風險，如早產、低體重兒、Apgar 評分低、新生兒死亡、孕婦產後出血、胎盤早剝等。作者建議，如果 27 周前發現 1 級胎盤、32 周前發現 2 級胎盤、34 周前發現 3 級胎盤，則應進行密切的臨牀及超聲隨訪。

三維超聲的表面成像模式可直觀顯示胎盤的彎曲弧度及連續性，也可顯示胎盤植入時的空間關係，易於爲醫生及孕婦所理解與接受。有作者建議應用三維能量多普勒超聲測量早孕三維容積及血流指標，以預測不良妊娠結局，尤其對於產前子癇、妊娠高血壓及低於孕周的胎兒可應用此方法。經統計分析，如有上述這些情況，則可早期發現血流動力學及胎盤容積的變化。

胎盤的異常

胎盤異常涉及到胎盤的形態、位置、範圍等方面，罕見情況下，可出現腫瘤。

副胎盤

副胎盤是指一個或多個附屬胎盤小葉通過血管與主胎盤相連，其發生率在所有妊娠中約佔 5%～6%，在高齡孕婦及人工授精時發生率還會高一些。雙胎盤是副胎盤的一個變異，其兩葉胎盤的大小近似（圖 4）。在超聲上，副胎盤表現爲兩個獨立的胎盤通過臍帶與主胎盤相連（圖 5）。

圖 4 示足月雙胎盤的大體病理標本，可見臍帶起源於兩葉胎盤的中間（箭頭所示）

圖 5 A 示孕 26 周的胎盤橫切面，箭頭示 2 個獨立的胎盤小葉（長箭頭），箭號指示二者之間可見臍帶起源於此；圖 B 爲孕 34 周胎兒死亡後的胎盤大體病理標本，箭頭示兩個獨立的胎盤由源自主胎盤的臍帶相連接；該胎兒的死因是由於較大臍膨出導致臍帶扭結、臍血管破裂

副胎盤應與一個胎盤附着於宮腔的兩個部位相區別。需注意，子宮收縮可形似副胎盤，複查超聲即可將二者區別開來。胎兒娩出後，副胎盤可因未被發現而滯留宮腔引起產後出血。副胎盤容易併發血管前置及帆狀胎盤。

輪狀胎盤

當臍帶從胎盤的邊緣附近進入絨毛膜和羊膜時，可形成輪狀胎盤，較易合併胎盤早剝、早產、宮內發育受限及圍產期死亡。三維超聲表面成像可有助於本病的診斷，超聲表現爲距離胎盤邊緣約 3 cm 的不規則、抬起狀的膜性帶狀結構，寬度約 2～3 mm，稱爲「邊緣架」，向羊水凸入，可誤解爲子宮粘連（圖 6）。

圖 6 示輪狀胎盤：A 上圖爲正常胎盤的臍帶進入絨毛膜示意圖，下圖爲輪狀胎盤時的示意圖；圖 B 左爲孕 30 周時的胎盤橫切面，箭頭示輪狀胎帶狀的「邊緣架」，右爲圖左的示意圖，圖中淡紅色的突起、即所謂「邊緣架」，爲捲起的胎盤邊緣，超聲橫切面可表現爲連續、較厚的帶狀結構；圖 C 爲輪狀胎盤的大體標本，此胎兒孕 37 周時因嚴重畸形而胎死宮內，箭頭示臍帶進入胎盤的位置

巨胎盤

超聲厚度測量胎盤是從胎盤下靜脈開始量至胎盤的羊水側，不包括與胎盤相鄰的肌層。最近，Lee 等人認爲，前壁胎盤厚度＞ 3.3 cm 或後壁胎盤厚度＞ 4.0 cm 時，稱之爲巨胎盤。胎盤增厚可見於母體病毒感染以及糖尿病、巨大兒、Beckwith-Wiedemann 綜合徵、胎兒水腫等。

巨胎盤極易併發胎盤發育不全。形似凝膠樣的厚胎盤可隨着母體腹腔壓力而輕微顫抖，其併發胎兒宮內發育受限的風險可達 60%～75%。產前超聲發現胎盤增厚時，應詳細檢查胎兒。胎盤下肌瘤、胎盤早剝以及當胎盤後血腫與胎盤的回聲相一致時，可誤診爲胎盤增厚（圖 7）。

圖 7 示孕 34 周時的巨胎盤，箭頭示胎盤橫切面，厚度爲 6 cm，該孕婦系糖尿病患者，胎兒爲巨大兒

胎盤靜脈湖、絨毛血栓及梗死

靜脈湖或胎盤湖常見於正常晚孕期，由擴張的小靜脈所組成。若見於早孕期、或＞ 2 cm、或多於 3 個時，則有重要臨牀意義。在灰階超聲上，靜脈湖爲低迴聲，可因血液流動出現旋渦樣回聲，並在高增益時更易於顯示，大小還可發生變化。

靜脈湖出現血栓稱爲絨毛血栓，爲低迴聲，其大小及形狀不會改變，由此可與靜脈湖相區別。

胎盤梗死是指侷限性的絨毛缺血壞死，其誘因包括妊娠誘性高血壓、狼瘡抗凝物、低置胎盤、胎盤早剝、病毒感染等。超聲表現爲沿胎盤邊緣分佈的低迴聲區，如梗死區與胎盤迴聲相同，則難以發現，陽性預測率僅爲 12% 左右。梗死的中心區域如存在出血，則易於發現，因爲血凝塊與胎盤的回聲不同（圖 8 )。

圖 8 示孕 26 周時的胎盤梗死，孕婦 35 歲，患嚴重高血壓、產前子癇，胎盤內可見鈣化及多發覆合囊性病竈，箭頭示碎屑，無血流信號，考慮梗死竈；因胎兒宮內發育受限，心率減慢，緊急行剖宮產，胎盤病檢證實有不同程度的梗死竈

其它少見胎盤異常

（1）膜狀胎盤指大部分或全部胎膜均絨毛所覆蓋，可併發前置胎盤、早產、胎兒宮內發育遲緩、胎死宮內、反覆產前出血、產後出血、胎盤滯留。

（2）環狀胎盤指環狀或輪狀的胎盤，表現爲一個完整的環，由於一部分胎盤出現萎縮，更常呈現爲馬蹄狀。有人認爲環狀胎盤是膜狀胎盤的一個變異，可併發宮內發育遲緩及產後出血。

（3）穿通狀胎盤是指盤狀胎盤的中央部分缺如，常指絨毛缺如，而絨毛膜板完整。極少情況下，胎盤存在空洞，產後可誤診爲胎盤滯留。

（4）胎盤間質發育不全是一種極其罕見的胎盤血管畸形，也稱爲間質幹絨毛增生，表現爲絨毛膜血管的瘤樣擴張、充血及絨毛囊腫或水腫。超聲上表現爲胎盤增大，內有囊性或葡萄樣成分，可類似部分性葡萄胎。鑑別診斷包括雙胎妊娠之一胎兒存活並部分性葡萄胎、絨毛膜血管瘤、絨毛膜下或胎盤前出血。最終診斷常需要胎盤病檢（圖 9）。

圖 9 示胎盤間質發育不全：孕婦 27 歲，孕 13 周。A 爲胎盤橫切面，可見胎盤表面及一側的簇狀囊性結構（長箭頭示），小箭頭示外觀正常的胎兒。B 與 A 爲同一胎兒，長箭頭示胎盤矢狀面上的簇狀囊性暗區，內無明顯血流信號；孕婦血清甲胎蛋白正常；此時，最容易診斷爲雙胎之一存活並部分性葡萄胎。由於該存活胎兒無明顯異常發現，便採取超聲隨訪、保守治療，胎兒分娩後胎盤病檢證實爲胎盤發育不全

胎盤位置異常

前置胎盤指胎盤覆蓋於宮頸內口或位於宮頸內口 2 cm 之內，是晚孕時無痛性陰道出血的重要原因。既往，曾根據胎盤距離宮內口的遠近分級爲完全性、部分性、邊緣性和低置胎盤（圖 10）。

2012 年美國婦產科協會對前置胎盤的分類進行了修訂，認爲邊緣性與部分性前置胎盤難以區分，建議只在描述胎盤邊緣相對於宮內口的位置。

圖 10 示前置胎盤：A 爲各種前置胎盤示意圖，分別爲低置、邊緣性、部分性和完全性。B 爲孕 20 周的完全性前置胎盤縱切面，箭頭示胎盤完全覆蓋於宮內口。C 爲另一例孕 33 周胎兒的矢狀位 T2WI ，星號指胎盤完全覆蓋於宮內口。D 爲孕 12 周時的低置胎盤矢狀面，長箭頭示胎盤下緣，短箭頭示宮內口，二者距離＜ 2 cm

推薦經陰超測量胎盤下緣至宮內口距離，若無陰超探頭，可選擇經會陰超聲檢查。通常，經腹部超聲檢查可因胎頭覆蓋於子宮下段、母體肥胖、膀胱過度充盈或充盈欠佳導致測量不精確。

胎盤附着異常

胎盤附着異常：包括胎盤粘連、胎盤植入及胎盤穿透（圖 11）。胎盤粘連指胎盤組織向子宮肌壁延伸，但並未對其構成實質性的侵襲，佔所有胎盤附着異常的75%。

胎盤植入指胎盤組織已侵入子宮肌壁，但並未突破漿膜層。穿透指不僅侵入肌壁，且已突破至漿膜層之外，可導致子宮的毗鄰器官如膀胱、腸管及腹壁受累。超聲是本病的主要顯像方法，在臨牀高度懷疑本病或超聲檢查爲陰性或不確定時，可使用 MRI（圖 12 和圖 13）。

圖 11 爲胎盤附着示意圖，自最左圖向右分別爲正常、粘連、植入、穿透

圖 12 示胎盤粘連：A 爲孕 32 周患完全性前置胎盤（此圖未顯示）孕婦的子宮前壁橫切面（線陣探頭所得），可見肌壁由上至下、向膀胱子宮陷凹方向逐漸缺乏、變薄（短箭頭所示）。B 爲另一孕婦的冠狀位 MRI，孕期經常性左腹痛，超聲考慮胎盤粘連，長箭頭示胎盤下方的低信號肌壁由左向右逐漸變薄。此 2 例均在剖腹產時被證實爲胎盤粘連

圖 13 示合併有完全性前置胎盤的胎盤穿透，患者有 2 次剖宮產病史：A 爲子宮縱切面，箭頭示肌壁逐漸變薄、子宮與膀胱之間的界限模糊，胎盤下的閒置空間消失（B ：膀胱）。B 爲同一患者的子宮矢狀面，箭頭示大量不規則紊亂血流向肌壁延伸。圖 C 爲另一孕婦 28 周時的矢狀位 MRI，可見前次剖腹產瘢痕上緣存在胎盤對子宮前壁的侵犯、肌壁連續性局部中斷（箭頭）

胎盤早剝

胎盤早剝指胎盤尚未成熟即與子宮壁分離開來的狀況，是晚期妊娠出血的主要原因。胎盤前早剝發生於胎盤與羊水之間的絨毛膜板下，較其它類型的早剝少見；胎盤後血腫繼發於蛻膜小動脈的破裂，導致血液在胎盤基底板與子宮壁之間積聚，可造成胎盤基底板壞死及絨毛梗死，導致嚴重不良妊娠結局。

此類出血的嚴重性與發生出血時的孕齡及血腫大小有關。早孕時出現較小的血腫，卻可帶來較大的影響。晚孕時的血腫若造成 50% 以上的胎盤與肌壁分離，則後果嚴重。

胎盤後複合體通常厚約 1~2 mm，由子宮胎盤血管及肌層所構成；如果超聲發現此處增厚，應疑及胎盤後血腫。急性期的血腫回聲較胎盤迴增強或與之相同，一週後變爲低迴聲，兩週後可變爲無回聲（圖 14）。

圖 14 示胎盤早剝：A 爲孕 24 周時的胎盤橫切面，胎盤表面（長箭頭）與羊膜（短箭頭）之間可見一個較大的低迴聲區，此爲胎盤前早剝。B 爲孕 11 周的子宮矢狀面，可見胎盤後的慢性無回聲出血竈（長箭頭），並延伸至絨毛下空間（短箭頭），星號示出血竈導致胎盤邊緣抬起。C 爲另一孕 27 周伴無痛性陰道出血患者的子宮矢狀面及橫切面，長、短箭頭所指回聲爲胎盤後的亞急性出血竈

超聲對於急性或超急性胎盤早剝的檢出並不敏感，尤其當出血竈侷限於胎盤後方，此時胎盤外膜完整、出血竈處於隱蔽狀態。胎盤後出血常常預示胎兒出生後的狀況差，因而應積極處理這種出血。

胎盤腫瘤

胎盤囊腫：可見於胎盤絨毛膜之下或胎盤之內，其病原學原因尚不清楚，病理多爲良性。極少數情況下，位於臍帶進入胎盤處附近的絨毛膜下囊腫可引起臍帶收縮，導致宮內發育受限。超聲易於顯示囊腫，表現爲沿胎盤表面的薄壁、無回聲結構，無血流信號（圖 15）。

圖 15 A 箭頭示孕 24 周時的源於胎盤絨毛膜表面的薄壁、無回聲絨毛膜下囊腫，PL：胎盤，孕婦一般情況可。B 爲另一個胎兒孕 35 周時因臍帶栓塞而宮內死亡後的胎盤標本，箭頭示源於臍帶起源處附近的分葉狀胎盤表面絨毛膜下囊腫

滋養層胎盤腫瘤包括一組源於胎盤滋養組織的相關腫瘤，如部分性及完全性葡萄胎、侵襲性葡萄胎、絨癌、胎盤滋養層腫瘤。引起本病的風險因素包括高齡孕婦與既往患過胎盤滋養層腫瘤病史。部分或完全性葡萄胎是良性病變，部分性葡萄胎伴有胎兒存活，而完全性葡萄胎沒有胎兒，其患絨癌的風險性更大。在超聲上，葡萄胎的子宮增大，部分性葡萄胎的子宮可見多個瀰漫性無回聲病變，胎兒因多發先天性畸形、三倍體及生長受限而不能存活（圖 16）。

圖 16 示部分性葡萄胎：A 爲子宮橫斷面，箭頭示宮內不均質囊實性包塊，血流豐富，宮內可見積液。B 示宮內另可見部分胎兒（小箭頭）及較短的臍帶（長箭頭、）。C 爲盆腔矢狀位的壓脂像 T2WI，上方箭頭示宮內不均質包塊，下方箭頭示部分胎兒

完全性葡萄胎在早孕期呈現爲子宮增大、宮腔充滿不均質的伴血流的高回聲組織，宮內可出現小囊腫，可誤認爲早孕。妊娠後期時，宮內充滿高回聲包塊，內含多個無回聲囊性暗區（即水腫的絨毛），稱爲「瑞士奶酪」或「暴風雪」徵（圖 17）。雙側卵巢可有黃素囊腫（即較大的多分隔囊腫），系 HCG 增高引起。宮內包塊爲高速低阻血流，與宮內正常弓狀低速低阻血流不同。在雙卵雙胎妊娠，可同時並存葡萄胎與正常妊娠。此時，正常胎兒可有正常胎盤，這與部分性葡萄胎不同。

圖 17示完全性葡萄胎：孕 10 周時的子宮縱切面，宮內充滿囊性包塊，患者的 HCG 顯著升高。雖超聲懷疑肌層遭侵潤，但經 MRI 予以排除

葡萄胎可分化爲侵襲性葡萄胎及胎盤位置的滋養細胞腫瘤或絨癌。侵襲性葡萄胎的特點是滋養層的過度生長，並子宮肌層的廣泛深度滲入；這種侵襲過程爲局部性的，並未發生轉移，與絨癌不同。在超聲上，侵襲性葡萄胎的包塊爲高速、低阻性血流，其阻力指數尚低於完全性葡萄胎的阻力指數（圖 18）。

圖 18 爲侵襲性葡萄胎：孕婦 35 歲，曾患完全性葡萄胎、並接受清宮，現在 HCG 持續升高。此圖示宮腔擴張，內充滿不均質的軟組織，血流豐富，內膜與肌層的界限消失（箭頭）。超聲還可見較大的多房性卵巢囊腫（黃素囊腫，此圖未顯示）

胎盤絨毛膜血管瘤是一種少見的具有胎兒血供的良性腫瘤，多位於胎盤的子面，居臍帶進入胎盤處附近，可隨着孕齡增加而增大。大於 5 cm 時，可導致羊水過多或過少、出血、早產、胎盤早剝、前置胎盤，胎兒非免疫性水腫，甚至胎兒窘迫或死亡，因而應經常對其進行超聲隨訪。其表現是邊界清晰的低迴聲包塊，突出於胎盤表面，可能伴有鈣化，表明瘤內血供減少及預後較好。瘤內如果測及高速動脈血流，則預示可能出現胎兒水腫（圖 19）。