“儘管大家看競爭非常激烈，但其實這正是陽光下的競爭。就好像選美比賽，過去都化妝，現在都得素顏。儘管一開始可能有點接受不了，但這纔是公平的、真正合理的、符合市場化的競爭機制。”

“希望大家不要簡單的以價格降得多少來判斷好壞。只要把過去依附在藥價中制度性的不合理成分去掉，即使藥價降得少一點也挺好；如果灰色的成分沒有去掉，即便降得再多也不合理。”

“我要做一個正式的澄清和聲明：醫保現在總體運營平穩，收支還有結餘，不是因爲沒錢了才做集採。醫保沒錢不會爲虛高的灰色費用買單，有錢也同樣不會爲虛高的灰色費用買單。包括我們鼓勵創新藥進醫保目錄，但你也別搞灰色費用，否則我們也不會買單。”

……

2019年10月10日下午，在北京雁棲湖國際會展中心一層，偌大的一號報告廳里人頭攢動，不少進場稍晚的參會者只能在會場後方保持站姿聽會，有的人則直接在會場兩旁的臺階處席地而坐。

顯然，這場有國家衛健委醫政醫管局局長張宗久、國家衛健委藥物政策與基本藥物制度司副司長張鋒、國家衛健委體制改革司副司長薛海寧、國家醫保局醫藥價格和招標採購司副司長丁一磊等數位政府官員參加的第十一屆中國醫藥企業家科學家投資家大會--政策熱點研討會，吸引了來自醫藥企業、投資機構的衆多參會者的積極關注。而其中，關於剛剛發生不久的藥品集採全國擴圍，以及接下來將要發生的最新動向，無疑成爲了絕大多數人的聚焦點。

國家組織藥品集中採購的核心邏輯是什麼？以4+7爲代表的集採究竟是不是政府在過度干預市場？七分錢的氨氯地平代表了什麼？帶量採購會使得大量企業消失嗎？有沒有可能從三家中標拓展到四家或五家中標……在會上，國家醫保局醫藥價格和招標採購司副司長丁一磊專門針對藥品集中採購做了主題報告，並在圓桌環節對一系列問題做出了回應，也在很大程度上揭示了藥品集中採購接下來的最新動向。

01 藥品集採：一場藥企的“素顏”戰爭

“爲什麼要推進集中採購制度的改革？實際上，整個改革的核心邏輯，就在於把非市場機制轉化爲市場機制。”

在丁一磊看來，傳統的藥品採購機制中，一些亟待改革的空間仍然存在，這是現實問題，而關鍵核心則在於藥品的招標、採購、使用、支付、回款等幾個環節都是分離的，“這就造成了每個環節都可能是一個政策上的堵點，依附在這樣一個醫藥採購鏈條上的利益主體複雜、灰色空間巨大。”

丁一磊並不諱言過去在行業裏存在的一系列問題。“企業也是被迫走了一條高定價、高銷售空間的路。在這樣的情況下，企業之間的競爭不是質量的競爭，也不是市場化的、量價掛鉤的競爭，而是成爲了營銷渠道之間的比拼。”而很顯然，這種營銷渠道的比拼，在更大範圍內成爲了灰色空間聚集、藥價居高不下的重要因素。

事實上如果回看國家近年來關於藥價虛高問題的一系列舉措，改革的邏輯很明顯。例如首先破除的是藥品加成的問題。自2012年4月國務院辦公廳發文聲明公立醫院改革將取消藥品加成以來，全國範圍內公立醫療機構已陸續取消在實際購進價基礎上順加的15%的加價率；其次則是流通環節的大變革，兩票制的推行使得此前隱藏在水面之下的大量費用被暴露在陽光之下。

而在藥品質量層面，圍繞藥品全生命週期的質量監管開始進行，其中的標誌性事件則是仿製藥質量與療效一致性評價的進行。“從2018年8月開始，基本上一致性評價申報數量每個月保持60個以上，這就爲我們開展藥品集中採購在同一個質量層次上、同一個平臺上公平競爭，創造了一個最基本的條件。”

在丁一磊看來，全新組建的國家醫療保障局在職能上的重構、一致性評價工作的積極開展，周邊領域改革的逐漸到位，這一系列大環境的變化是爲藥品集中採購創造良好環境的重要因素，此次的藥品集中採購變革才能真正的“直接面向核心難點和痛點。”

至於集採後的客觀結果，丁一磊則總結爲了五點。從4月1日執行到9月份剛好半年的時間中，從進度來看第一是量的保證，“整體上達到了帶量採購的目的”。第二是中選藥品佔通用名藥品採購量78%，“真正實現了招什麼採什麼用什麼”。第三是回款率達到97%，這也是多年來醫改、藥改所試圖解決但遲遲未有理想結果的重要問題。

而體現在企業層面，典型的表現的則是“兩降一升”：降的是企業的銷售費用率以及應收賬款比例，升的則是研發費用佔比。

談及此，丁一磊笑稱，“就好像選美比賽，過去都化妝，現在都得素顏。”事實上，第一次的4+7試點城市藥品集中採購以及剛剛進行的集採擴圍，在客觀表現都體現爲藥品價格的迅速跳水。針對部分藥品被認爲價格過低的問題，丁一磊在會上表示：“對於個別降幅較大絕對價低的品種，一些過評企業在網上藥店沒有任何銷量的保證的情況下已經降到4+7的水平，通過上市公司年報以及和國外價格比對，也可以發現這些價格總體上是在預期範圍內的。”

實際上，在更深層次來說，藥價的降低背後是不合理的灰色費用空間被擠壓。在這一層面，行業內也有許多聲音在討論是否是國家行政力量過度干預市場機制，但在丁一磊看來，並非政府什麼都不管，纔是市場經濟。

“無論你看亞當·斯密的古典經濟學，還是新古典經濟學，或者美國的經濟學派，沒有一個學者說政府完全放任不管，纔是市場經濟。市場機制既包括自由競爭的機制，更包括政府出臺法制法規的保障和雙方共同遵守契約的精神，甚至包括自由競爭，一連串的要素構成市場機制的基礎，不是說政府一管就不是市場化了，這個誤區要和大家澄清一下。”

02 藥品集採兩大動向

2019年9月24日，第二輪藥品集中帶量採購競標會議在上海召開，宣告了藥品集採擴圍的正式進行。9月30日，國家醫療保障局在其官方微信平臺上發佈了一份《國家醫療保障局等九部門關於國家組織藥品集中採購和使用試點擴大區域範圍實施意見》，在政策層面也正式明確了集採擴圍的行動。

“相較於4+7發的2號文，這份文件核心不變，即國家組織聯盟採購，帶量採購、量價掛鉤的理念不變；保質量、保供應、保使用、保回款的配套政策不變。在兩個方面有微調，也是呼應了廣大企業界同志的呼聲，即第一，允許三家中標；第二，由於這次擴圍是在4+7的基礎上全國擴圍，我們也是在規則設置上相對弱化了競爭，希望引導企業有序競爭，三家中標的企業沒有硬性要求拉平最低價。”

在會上，丁一磊就此次發佈的最新文件做了解釋，而從擴圍的結果來看，丁一磊認爲，已經充分體現出在經過了9個月的冷靜期和沉澱期後，廣大的國內企業和外資企業已經對價格水平調整“有了充分的認識”。

首先是參與率高。“我們發現凡是符合要求的企業，絕大部分都參與了投標和報價，反映了企業態度上的積極性。”第二是報價的有效率高。“國內企業除了個別藥廠的個別產品以及若干原研藥沒有認4+7的價格，絕大多數企業報價都是有效的。”第三則是中選額度率高。“我們這次允許三家中選，除了原研藥沒有用滿三個名額以外，基本上該用的名額都用了。”丁一磊在會上表示。

值得注意的是，中選品種逐步向頭部企業集中，也是醫保局在此次擴圍結束後分析所得出的一個重要結論。從結果來看，此次擴圍所涉及的25個品種共有60個藥品中選，其中8個是外資企業產品，有45個屬於國內的上市公司或百強企業。“也就是說，60個產品中有53個是大型企業中標，對我們來說，第一是感覺供應和質量保障的信心更足了，第二是並沒有出現大家擔心的‘光腳的不怕穿鞋的’這種情況。

而對於行業普遍擔心的降價引發的利潤過低不利於質量保證以及不利於產品創新的問題，丁一磊也給出了直接的回覆。在其看來，首先價格高不代表質量優，價格低也不代表質量差。“藥品的質量首先是設計出來的，是在相當規範的工藝流程下生產出來的，也和監管有關。而包括原輔料和人工在內的直接生產成本在藥價中的佔比是極低的，僅僅因爲價格有大幅下降，就認爲會影響到質量，要麼手機對藥品質量不懂，要麼是沒理解這次改革去除灰色的邏輯，要麼是選擇性失明。”

至於創新，“創新不是靠厚利養出來的，而是靠實實在在的市場競爭逼出來的。”丁一磊在回答現場觀衆提問時表示，希望大家不要簡單的將仿製藥的利潤與創新的結果之間劃等號。“創新的源泉非常多，港交所的新政和科創板的設立允許未盈利的生物科技類公司上市融資，國家本身也在藥品研發的基礎領域投入了相當多的資金，包括科技部和國家衛生健康委他們也有重大項目，不管是做一致性評價還是創新藥都有支持，創新的資金來源不要簡單的侷限在必須仿製藥賺錢了我這邊才能創新。”

而談及接下來醫保局的動向，丁一磊表示，國家醫保局下一步有兩方面要堅決做到。第一就是解決做到對創新藥的支持。“將通過醫保目錄動態調整，定期將創新藥納入醫保目錄中，包括這一次醫保目錄調整，納入一百多個藥品，馬上要談判，力度是前所未有的，我們對集中採購的仿製藥降價騰出空間將用於對創新藥的支持，這一點是堅定不移的。”

第二則是醫保部門堅決不爲虛高銷售費用買單。“今後醫保部門秉持戰略購買和價值購買的趨勢，有一些同志可能說醫保是因爲沒錢了才搞集中採購，我要做一個正式的澄清和聲明，醫保現在總體運行平穩，收支還有結餘，不是因爲沒錢了才做集採，我們的價值觀是隻買對的不買虛高的灰色的內容，這也是旗幟鮮明的要和社會各界說的，醫保沒錢也不會爲虛高的灰色費用買單，有錢同樣不會爲虛高灰色費用的買單。包括創新藥我們鼓勵他進醫保目錄，但是你也別搞灰色費用，我們也不會買單！”

除此之外，丁一磊還透露，接下來帶量採購工作將是常態化的進行，“不僅國家搞，地方也要搞，上海等地已經在做帶量採購的試點；不單過評品種要搞，非過評也要搞，江西省已經開始出臺方案對外徵求意見了；不僅多家產品可以做帶量採購，獨家產品依然可以做帶量採購，例如探索大宗商品的採購等方式；不僅藥品領域要做，高值耗材和低值耗材領域同樣要做帶量採購。國家醫保局的想法，是過帶量採購工作常態化，實現在全國範圍內的遍地開花，使帶量採購逐漸成爲醫藥集中採購的主導模式和主流模式，也使廣大企業界和產業界的預期能夠及時的發生轉變。”

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