糖尿病腦血管病變

腦血管病不是糖尿病病人所特有的，但是糖尿病，特別是控制不良的糖尿病是引起腦血管病變的重要原因之一，糖尿病患者的腦血管病變比非糖尿病者高3倍。糖尿病患者由於高血壓的存在，腦血管的硬化，血管內壁的損傷，紅細胞變形能力的下降以及血液黏稠度的增加，血管阻塞性的腦血管病的發生率明顯增加，而腦血管破裂造成的腦出血則比非糖尿病者高不了多少。有人發現糖尿病性腦卒中病人88%爲腦血栓形成或腔隙性腦梗死等阻塞性腦血管病變。還有人發現，約43%的急性腦卒中病人的血糖升高，說明二者關係密切。糖尿病性腦血管病變和非糖尿病患者在臨牀表現上很相似，包括頭痛、頭暈、肢體麻木，嚴重者可發生偏癱、殘疾，甚至威脅生命。糖尿病的血管病變是常見的糖尿病併發症之一。

那麼，應該如何防治糖尿病性腦血管病變呢？這跟普通人的預防基本上一樣，但是糖尿病患者要更加積極一些，具體的包括下面幾個方面。

（1）及早發現並有效控制糖尿病，以延緩糖尿病性腦血管病的發生和發展。對於糖尿病患者，要預防心腦血管病變，不僅要控制高血糖，更要保持血糖的穩定。這需要糖尿病患者每天監測血壓及血糖，定期檢查血脂、糖化血紅蛋白，以及定期進行糖尿病相關併發症的檢查，如頸動脈內中膜厚度、脈搏波傳導速度、尿微量白蛋白等，儘早發現血管病變，從而採取有效的治療措施；同時積極糾正脂代謝紊亂、高血壓等——這些都將有利於防止和延緩腦血管病的發生。

（2）有效降低血壓，調整血脂。血壓高和血脂不正常是糖尿病性腦血管病的重要誘因之一，必須認真對待。糖尿病患者平時要注意控制血壓、血糖的情況，密切關注其發展狀況，以便制訂對策。

（3）服用血管活性藥物和溶栓藥物，降低血液黏稠度。如長期服用小劑量阿司匹林可使腦卒中的發生率下降30%，蘆丁和潘生丁等老藥也還有一定作用，有些活血化瘀中藥對預防腦卒中也有良好的效果。

（4）一旦發生腦卒中的臨牀表現時，應立即採取溶栓、擴容等急症處理措施，以儘量減輕腦卒中帶來的危害。

（5）部分病人可試用血管擴張手術，以改善腦的血液供應。

糖尿病心血管病變

糖尿病與心血管疾病關係極爲密切，心血管疾病是糖尿病患者第一位致死原因。國內外專家一致認爲"糖尿病與心血管是等危症""糖尿病即冠心病"。糖尿病性心臟病包括心臟和大血管上的微血管病變、心肌病變、心臟自主神經病變和冠心病，尤以冠心病爲多見。糖尿病性冠心病和非糖尿病者十分相似，但也有其臨牀特點，主要有以下3條。

（1）發病率高而且發病時間早，糖尿病性冠心病比非糖尿病者高出2～4倍，據調查，糖尿病心血管病變在我國住院糖尿病患者中患病率爲15.9%，45歲以下糖尿病病人死於心臟病變的比率較非糖尿病者高10～20倍。

（2）在非糖尿病患者中，絕經期前女性冠心病發生率明顯低於男性，但在糖尿病患者中這種性別差異消失，男女都一樣，心臟病變的發生率在女性糖尿病患者較非糖尿病者要高4倍，男性則要高2倍，平均3倍。

（3）不典型症狀常見，由於心臟神經功能障礙，糖尿病性心臟病變的臨牀表現可能很不典型，如1/3以上的糖尿病性心臟病病人發生心肌梗死時不痛，其他表現包括心動過速、心律不齊、直立性低血壓、難以糾正的心力衰竭或休克，甚至造成猝死。

造成糖尿病心血管病變的誘因與糖尿病腦血管病變相似，所以糖尿病性心臟病也應以預防爲主，其治療原則和一般冠心病一樣，還是"駕好五套車，做到五達標"，包括嚴格控制好肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常症和高血黏，長期服用適當的維生素、抗氧化劑、血管活性藥物、抗栓藥物。心功能不全或心律不齊則應去心內科求治。同非糖尿病性腦血管病一樣，某些糖尿病性心臟病導致心絞痛反覆發作，內科治療無效者，可採用經皮血管成型、血管支架或者冠狀動脈搭橋等手術治療。爲了及早發現糖尿病性心臟病變，應定期做心電圖檢查。

糖尿病足

糖尿病足是糖尿病下肢血管病變的結果，也叫糖尿病腳。糖尿病患者因糖尿病腳而造成截肢者，要比非糖尿病者高5～10倍，糖尿病腳是引起糖尿病患者肢體殘疾的主要原因。典型的糖尿病腳是指糖尿病患者因血管病變造成供血不足、因神經病變造成感覺缺失並伴有感染的腳。實際上類似的病理改變也可以發生在上肢、面部和軀幹上，不過糖尿病腳發生率明顯高於其他部位。

糖尿病腳的主要症狀是下肢疼痛及皮膚潰瘍，從輕到重可表現爲間歇性跛行、下肢休息痛和足部壞疽。病變早期體檢可發現下肢供血不足的表現，如抬高下肢時足部皮膚蒼白，下肢下垂時又呈紫紅色，足部發涼，足背動脈搏動減弱以至消失。所謂間歇跛行就是病人有時走着走着路突然下肢疼痛難忍，以至於不得不一瘸一拐地走路，或者乾脆就不能行走，這是下肢缺血的早期表現。休息痛則是下肢血管病變進一步發展的結果，不只行走時下肢供血不足引起疼痛，而且休息時下肢也因缺血而疼痛，嚴重時可使病人徹夜難眠。病情再進一步發展，下肢特別是腳上可出現壞疽，創口久久不愈，甚至皮開肉裂，腳趾逐個脫落，讓人慘不忍睹。按壞疽部位局部表現的不同，壞疽可分爲溼性、乾性和混合性三種。壞疽嚴重者不得不接受截肢而導致殘疾。

糖尿病腳的治療也應以預防爲主，最好是不得，得了以後要早治，不要認爲"不疼不癢，沒事兒"而貽誤了病情。

糖尿病腳的防治手段

1.嚴格控制好糖尿病：也包括高血糖、高血壓、血脂異常症和高血黏稠度的控制。可長期使用血管活性藥物及腸溶阿司匹林、複方丹蔘片等降低血液黏稠度的藥物。

2.注意足部衛生：要保護足部的乾淨與乾燥，經常以溫水泡腳，但又要注意避免足部燙傷，可用植物油按摩。避免穿過緊、不合腳的鞋，注意清除鞋子內的異物，以免磨破皮膚。注意修剪趾甲，不要過短、過禿。對雞眼和任何微小的足部損傷或感染都應給予積極的處理，以免形成潰瘍或壞疽。

3.改善下肢循環：注意足部保暖和戒菸，以保證下肢血液供應充足。這裏再強調一下，吸菸能使血管進一步收縮，是造成下肢壞死的重要原因，所以爲了您的腳，千萬要戒菸。"要煙不要腳"的做法不可取。

4.糖尿病腳的處理：一旦糖尿病腳的診斷成立，就必須立即積極予以處理，以免病情的擴大發展，引起殘疾或死亡。治療措施包括腸溶阿司匹林、活血通脈藥物，抗生素控制感染，足部換藥及外科處理等。血管搭橋術可有效地改善下肢循環。如果下肢壞疽嚴重，進行保守治療無效者則應行截肢術。

糖尿病腎病

糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的微血管併發症之一。糖尿病腎病造成腎功能衰竭者比非糖尿病患者高17倍，糖尿病腎病是引起糖尿病患者，特別是1型糖尿病病人死亡的主要原因之一。腎臟最基本的功能結構是腎單位，每個人總計共有100萬個腎單位。腎單位是由腎小球囊、腎小球和腎小管組成，腎小球之間是系膜區。糖尿病腎病最主要的病理改變是腎小球硬化、腎小動脈玻璃樣變、基底膜增厚、腎小球間的系膜區擴增。臨牀上常將糖尿病腎病從輕到重分爲5期，第一期主要是代償性的腎臟功能亢進，腎臟還沒有什麼病理改變，有的病人腎臟體積有所增加。

第二期腎臟發生了組織學上的改變，但此時化驗檢查還沒有什麼陽性發現，也就是說還查不出什麼問題，病人也還沒有什麼感覺，僅少數病人有時血壓偏高。從第三期開始病人已有臨牀上的不正常，尿蛋白出現，血壓也開始增高，此階段關鍵性的化驗結果是尿中微量白蛋白分泌率已高於20微克/分鐘，臨牀上通常將這一期腎病稱爲早期腎病。早期腎病是糖尿病腎病得以完全恢復的最後機會，再向前，糖尿病腎病就無法完全消失了。如果尿微量白蛋白分泌率超過200微克/分鐘，病情就進入了第四期，第四期又稱爲臨牀腎病，其主要特點就是尿中出現大量蛋白，血壓持續性地升高。

到了第五期，糖尿病腎病已進入晚期，我們常稱爲終末腎病。此時病人因腎功能不全，血液中的廢物，如肌酐和尿素氮也開始升高，其中血肌酐水平升高超過2.0毫克/分升是終末腎病的診斷指標，終末腎病病人往往伴有顯著的高血壓和水腫。根據血肌酐的水平，我們把終末腎病又分爲3個階段，血肌酐高於2.0毫克/分升叫作腎功能不全，血肌酐高於5.0毫克/分升叫作腎功能衰竭，如果血肌酐超過8.0毫克/分升，我們就稱該病人已經發生了尿毒症。

如上所述，糖尿病腎病是一個逐漸發展的過程，一旦臨牀表現比較明確了，糖尿病腎病就已經難以根治了，所以糖尿病腎病的第一個治療措施還是控制好糖尿病，避免腎臟病變的發生。血糖控制水平對糖尿病腎病和糖尿病眼底病變的發生和發展有着極其重要的影響，良好的血糖控制可以使1型糖尿病腎病的發生率下降一半，使2型糖尿病腎病的發生率降低1/3。

病人如已發展到早期腎病階段，爲了控制好病情，又不至於影響腎臟功能，應積極動員他們接受胰島素治療；第二個措施就是控制好病人的血壓，高血壓是使糖尿病腎病加重的另一個非常重要的因素，所以病人應該飲食清淡，少喫鹽，已有血壓高者要毫不猶豫地堅持使用降壓藥物，使血壓維持在正常水平。吸菸能加速糖尿病腎病的發生和發展，有糖尿病腎病傾向者必須戒菸。

目前對中、晚期糖尿病腎病的病因治療手段還不多，主要目的是防止糖尿病腎病的進一步發展，避免腎功能不全和尿毒症的發生，而不是使它逆轉。首先，病人應在適當的時候適當限制蛋白質的攝入量。糖尿病腎病病人每天從尿中丟失大量蛋白質，所以必須補充適量的蛋白質，特別是優質動物蛋白。但到了糖尿病腎病的晚期，大量蛋白質的攝入會使血液中蛋白質的代謝產物，如肌酐和尿素氮等增高，給病人帶來危害，所以晚期腎病病人必須適當限制蛋白質的攝入量，特別是要限制質量較低的植物蛋白的攝入量。第二是避免泌尿系感染，反覆發作的泌尿系感染可能加速糖尿病腎病的進展。

第三是中藥治療，中醫中藥對治療腎臟病有着豐富的經驗，能因人施治、辨證論治，對糖尿病腎病有較大的意義。α-酮酸也在一定程度上改善腎功能。最後是當腎臟病變已發展到尿毒症階段，除了上面所說的以外，還需要進行腹膜透析或者血液透析，以便把血液中的廢物排出體外，如有條件和可能，進行腎臟移植是使病人腎功能得以恢復的唯一出路。

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