医脉通导读

空洞为空气填充的空间，显示为肺实变、肿块、结节内的透亮区或低密度区。空洞通常因病灶的坏死部分通过支气管排出或引流而形成，有时其内可含有液体。空洞通常指含气空腔长径＞5mm，洞壁厚度＞1mm，而长径＜5mm 的含气区则被称之为空泡，也称“小泡征”，病理为没有被肿瘤侵犯的含气肺泡。

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空洞形态

根据洞壁的厚度，常常将洞壁厚度≥3mm者称为厚壁空洞，＜3mm 者称为薄壁空洞，但也有学者以4mm为界线划分洞壁的厚度。洞壁的特征对良恶性疾病的诊断有一定参考作用，厚壁空洞最常见于肺癌，薄壁空洞最常见于结核，但切勿过分强调和依赖。

➢洞壁厚薄不均或伴有洞壁结节，肺癌更为常见。

➢空洞内壁光整，结核、脓肿更为常见。

➢空洞外壁呈分叶、毛刺或有胸膜凹陷征，提示肺癌的可能性更大，但亦有部➢分结核空洞出现类似胸膜凹陷征的改变。

➢洞壁出现钙化结节常提示为结核性空洞，癌性空洞的洞壁极少出现钙化结节，有部分国内研究者报道，癌性空洞出现洞壁钙化结节的发生率仅有3%。

对于空洞型病变的鉴别诊断，增强CT扫描是一个非常重要的手段。

通常认为：

①洞壁无强化提示结核性空洞；

②均匀性强化提示炎性空洞；

③不均匀强化提示癌性空洞。

空洞内容物及分隔

同样，空洞内容物及分隔也具有一定的提示作用。

➢如空洞内伴有絮状物、丝状物或出现悬浮结节，多考虑真菌性空洞，且该空洞的大小、形态常变化较快，并常见多灶性病变。

➢癌性，特别是腺癌空洞，洞内常见分隔，而结核及感染性空洞分隔则极为少见。

上述特征及表现应综合考虑判断，且勿单纯依靠某一种特征进行分类诊断。

在癌性空洞中，其病理类型的分布也具有一定特点。回顾性分析我院的穿刺数据发现，在周围型肺癌中，鳞癌发生空洞的比率要高于腺癌，但腺癌性空洞更常见空洞内分隔（图1）。

图1 A～C. 显示患者右肺下叶后基底段肿块，紧邻后胸壁，并厚壁空洞形成，空洞内可见分隔，选取俯卧位进行穿刺活检；D ～ F. 显示穿刺活检的实时CT 影像，同轴穿刺针平行于洞壁进行穿刺，尖端到达洞壁内，并沿切线方向进行活检；G ～ I. 显示完成活检后，拔除同轴穿刺针，再次进行CT 扫描，未见明显气胸及肺内出血征象，未见空洞内出血。病理结果示：（右肺）鳞状细胞癌

薄壁空腔样肺癌更多见于肺腺癌（图2）

图2 A～D. 显示患者左肺下叶背段肿块，并空洞形成，洞壁菲薄，呈空腔样，选取俯卧位进行穿刺活检；E. 显示穿刺活检的实时CT 影像，因洞壁较薄，同轴穿刺针无法沿洞壁切线方向进行活检；F. 显示完成活检后，拔除同轴穿刺针，再次进行CT扫描，见明显空洞内出血（可见液平形成）。病理结果示：（左肺）腺癌

肿块边缘部位出现小的空泡几乎只见于肺腺癌（图3）。

图3 A～C. 显示患者右肺上叶前段肿块，紧邻前胸壁，并可见胸膜牵拉及肿块边缘区小空泡形成，选取仰卧位进行穿刺活检；D～F. 显示穿刺活检的实时CT 影像，同轴穿刺针尖端到达洞壁内，并避开空泡方向进行活检；G～I. 显示完成活检后，拔除同轴穿刺针，再次进行CT 扫描，未见明显气胸及肺内出血征象，未见空泡内出血。病理结果示：（右肺）腺癌

磨玻璃样肺癌伴有空洞形成的也几乎均为肺腺癌（图4）。

图4 A～C. 显示患者左肺下叶背段GGO，伴空洞形成，结节靠近侧后胸壁，选取俯卧位进行穿刺活检；D ～ F. 显示穿刺活检的实时CT 影像，尖端显示到达靶结节表面附近区域；G ～ I. 显示完成活检后，拔除同轴穿刺针，再次进行CT 扫描，未见明显气胸，可见沿针道及活检方向肺内出血征象。病理结果示：（左肺）腺癌

小细胞肺癌则几乎不形成空洞。另有一些研究表明，肺癌空洞还与患者的预后以及EGFR 的突变状态有着一定的关联。2014 年发表在EJR 的一篇文献提出，肺鳞癌的空洞形成提示预后不良，是影响预后的独立因素。此外，2015 年发表在ATS的一项研究也提出了类似的观点。不仅如此，空洞的类型也与预后存在着一定联系。同样是ATS，Yukio[8] 发现在Ⅰ期肺腺癌中，厚壁空洞的5年OS 为70.1%，而薄壁空腔型（洞壁厚度＜4mm）为91.5%。Ⅱ期患者中，两者亦存在统计学差异。其可能的原因，空洞型肺癌生长更为迅速，病理上更易出现坏死，形成空洞，更易侵犯血管、淋巴管和胸膜，进而出现转移。但薄壁空腔样肺癌病理上缺乏坏死，预后较好。2016 年发表在JTO 的一项研究指出，肺腺癌伴有空洞者，EGFR 的突变率为20%，而不伴有空洞者其EGFR 的突变率为47%，两者具有显著的统计学差异P 值为0.0004。

空洞型肺结节的穿刺活检与普通肺结节的穿刺活检的唯一不同就在于取材区域的选取受空洞影响较大。由于空洞是肿瘤坏死所形成的空腔，故活检取材应选取洞壁组织完成，并沿洞壁切线方向取材（图5）。切勿垂直洞壁活检，以活检枪击穿洞壁，造成不易止血的出血，甚至出现咯血、窒息等危及患者生命的严重并发症。活检取材后CT 扫描如出现空洞内液平，提示腔内出血（图6），建议尽早使用止血药物。

图5 A. 示意左肺上叶前段浅分叶状空洞性肿块，图中3 条实线示意沿洞壁切线方向进针取材，根据术者的操作习惯，均为可选路径。B. 示意右肺上叶前段胸膜下空洞性肿块，图中实线示意沿洞壁切线方向进针取材，为优选路径；图中虚线示意垂直洞壁进针取材，为错误路径，应严格避免按该路径进针活检；C、D. 显示患者右肺上叶后段浅分叶状空洞性肿块，选取俯卧位穿刺活检，实时CT 影像显示同轴穿刺针沿内侧洞壁切线方向进针，到达目标区域。E、F. 显示完成活检后，拔除同轴穿刺针，再次进行CT 扫描，未见气胸及肺内出血征象，未见空洞内出血征象

图6 A～C. 显示患者右肺上叶尖后段肿块，紧邻后胸壁伴胸膜牵拉，并厚壁空洞形成，空洞内可见结节状突起，选取俯卧位进行穿刺活检；D～F. 显示穿刺活检的实时CT 影像，同轴穿刺针平行于洞壁进行穿刺，尖端到达洞壁表面，并沿切线方向进行活检；G～I. 显示完成活检后，拔除同轴穿刺针，再次进行CT 扫描，可见少量气胸，并可见空洞内液平，提示空洞内出血。病理结果示：肉芽肿性病变伴大量坏死，抗酸染色（+），样本结核分枝杆菌核酸检测结果（+），符合结核

止血药物的使用分为局部用药和静脉用药两大类。局部用药包括：肾上腺素（2mg 肾上腺素溶于20ml 生理盐水，配成1︰10 000 的肾上腺素生理盐水溶液）、去甲肾上腺素（2mg 去甲肾上腺素溶于20ml生理盐水，配成1︰10 000 的去甲肾上腺素生理盐水溶液）、凝血酶（200μg 凝血酶溶于20ml 生理盐水）、冰生理盐水溶液（4℃）。静脉用药包括：垂体后叶素（6～12U 垂体后叶素溶于5% 葡萄糖溶液10～20ml 缓慢静脉注射或10～20U 垂体后叶素溶于5%葡萄糖溶液250ml 静脉滴注）、蛇毒血凝酶（1～2000U 稀释后缓慢静脉注射或局部注射）、环甲氨酸（500～1000mg 静脉注射或局部注射）、酚妥拉明（10～20mg 溶于5% 葡萄糖溶液500ml 缓慢静脉滴注）。

支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization,BAE）是支气管动脉损伤引发大咯血最有效的非手术治疗方法，其即刻止血率高达73%～98%，而对于非支气管动脉来源的出血，采用BAE往往效果较差。对于非手术治疗仍未能彻底控制的咯血，手术切除病变损伤区域仍然是一种必要的治疗选择。有报道证实，外科手术的干预可显著降低此类患者的死亡率。而对于肺动脉系统损伤所致的大咯血患者，外科手术往往是唯一能够降低其死亡风险的治疗方法。

此外，空洞型肺结节穿刺活检是经皮胸部穿刺活检发生空气栓塞的一项潜在诱因，应尽量避免空洞内侧壁的损伤，降低空洞含气空腔与肺血管出现交通的概率，从而降低发生空气栓塞的风险。

空洞型肺结节的穿刺活检特别强调对洞壁的保护，这有助于降低出血以及咯血的发生风险，并有助于规避空气栓塞的发生风险。在对空洞型肺结节进行穿刺活检时，为了降低严重并发症的发生率，进针路径的规划主要受活检区域及取材方向的限制，有时并非最为合理。通过对上述要素的掌握及灵活运用，空洞型肺结节的穿刺活检是安全可行的。

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