繼5月份全國30個城市開始試點執行“疾病診斷相關分組(DRG)付費”之後，國家醫療保障局又一項重磅標準已正式出臺！

2019年10月16日，國家醫療保障局正式發佈《關於印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規範和分組方案的通知》，其中包含了兩份重要標準，分別爲《國家醫療保障DRG分組與付費技術規範》和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》。

值得注意的是，這兩份標準的重要程度非同一般。“《技術規範》和《分組方案》是在國家統一指導下制定的權威、專業性標準，形成了國家醫保DRG（CHS-DRG）的基本遵循。CHS-DRG是全國醫保部門實行DRG付費的唯一標準。”在23日國家醫療保障局專門組織的政策解讀會上，國家醫療保障局醫藥服務管理司司長熊先軍如此來形容這兩份標準的重要性。

簡單來說，《技術規範》的出臺意味着接下來全國DRG付費試點將具有統一的技術規範和指導標準；《分組方案》的出臺，則意味着各個試點城市在接下來實際落實“DRG付費組”的過程中，必須按照《分組方案》所給出的統一分組操作指南，再結合地方實際情況，從而制定本地的細分DRG分組（DRGs）。

此次會議中熊先軍司長也清晰的描述了當前國家DRGs試點工作的推進邏輯，概括來說爲“三年三步走”，即“今年做好頂層設計、明年模擬運行、後年開始實際付費”。在接受E藥經理人採訪時熊先軍司長也表示，也將會根據試點工作進行的實際情況，考慮在全國範圍內推開DRGs的問題。

而對於製藥企業來說，接下來產品能否進入相應疾病的DRG付費組一定程度上已經成爲決定產品命運的關鍵動作。但很顯然，隨着國家醫保局發佈最新的兩項標準，留給藥企轉變經營思路和產品結構，以適應未來新市場要求的窗口期，已經很短了！

01、國家醫保局：DRG最核心標準出臺

事實上近年來，行業內最能引發關注的除了4+7帶量採購之外，應該就是關於DRGs的討論了。

所謂DRG，英文爲Diagnosis-Related Groups，翻譯過來即“疾病診斷相關分組”。這一理念20世紀60年代誕生於美國，本質上是一種具有風險調整功能的病例組合（Case-Mix）工具，其基本理念在於：疾病類型不同、或者同類病例但治療方式不同、又或者同類病例同類治療方式，但病例個體特徵不同，均應予以區分。它關注“臨牀過程”和“資源消耗”兩個維度，分組結果要保障同一個DRG內的病例臨牀過程相似，資源消耗相近。

由於其風險調整功能突出且方便用於管理，隨後逐步被其他國家採用。我國則是自上世紀80年代以來開始陸續對DRG進行研究與應用。2017年《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》正式明確提出，要在全國範圍內開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點。到2018年5月30日，國家醫療保障局召開疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作啓動視頻會議，並公佈了包括北京、天津、河北邯鄲、山西臨汾等在內的30個DRG試點城市名單，成爲我國推進DRG試點的標誌性事件。

而此次發佈的《技術規範》和《分組方案》則正是在全國30個試點城市收集了6200萬份病例數據進行大數據統計分析驗證之後所出臺的兩份綱領性的標準，同時也是在總結前期各地DRG試點經驗的基礎上編寫而成。

這樣一份工作並不容易。經過20餘年的發展，我國也已經陸續有多個DRG版本形成，其中有四個主流權威版本，分別爲北京醫療保險協會的BJ-DRG、國家衛生健康委醫政醫管局和北京市衛生健康委信息中心聯合制定的CN-DRG、國家衛生健康委基層衛生司的CR-DRG，以及國家衛生健康委衛生髮展研究中心的C-DRG，分別應用於不同的場景和目標，這些版本的分組規則、應用管理等方面都比較近似，但在覆蓋疾病和手術操作範圍、應用的目標等方面有一些差異，因此需要融合、歸納。

“以下肢靜脈曲張這種常見疾病爲例，這種病，患者到醫院治療，用藥基本上是一樣的，但不同版本就會分到不同的DRG組，例如BJ版本，會分到外周靜脈疾患組，CR版本則會分到下肢靜脈疾患組，CN版本則會分到靜脈其他疾患組。”北京市醫保局醫保中心副主任鄭傑在會上舉例表示，對於不同版本的融合十分必要。

而此次所公佈的CHS-DRG，則是融合了以上四個主流版本。“最初融合的時候把各個版本的ADRG分組彙集到藥企，一共是638個，共有將近10萬個疾病和治療方式的組合，但大部分是重複的。”鄭傑表示，最終形成的CHS-DRG將ADRG分組壓縮到了376，去重率爲41%，最終的疾病診斷和手術操作組合則由95689個壓縮到了73550個，一共去掉了超過20000個。

02、頂層設計完成，DRGs落地在即

從宏觀上來說，DRGs制度的推進，本身是深化醫保支付方式改革的具體體現，其目的在於推動醫保精細化管理，提高醫保基金使用效率，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，從而切實維護參保人健康權益。

但從微觀層面來說，DRGs制度的施行對於中國醫藥企業未來的市場格局有可能將會是一個近乎重構式的影響。這需要從DRG分組的根本邏輯以及實際運行程序來出發。

以《分組方案》爲例，最新發布的《分組方案》確定了26個主要診斷分類，即MDC；以及376個核心DRG分組，即ADRG。在實際的DRG工作中，正式的分組程序應該分爲三步：

第一步是按照疾病診斷，例如是屬於內分泌系統、血液系統還是免疫系統等，分入到26個MDC中；

第二步則是根據是否手術、內科用藥等情況做進一步細分，劃分到376個ADRG組。

值得注意的是，接下來不管是在30個DRG試點城市，還是各地方開始自行做的DRG嘗試，這兩步都是不能更改的。各地方要做的是根據各地實際情況，也就是第三步，制定本地的細分DRG分組，也即DRGs，也可以理解爲實際的DRG付費組，然後醫保部門根據DRGs進行統一支付。

而同此前的單病種付費模式相同的是，不管是單病種付費，還是DRG，實際上都是以疾病診斷爲基礎的付費方式，其作用，是控制每個病例的醫療費用總量。其將醫療服務全過程視爲一個單元，按照確定的醫療費用標準對醫療機構進行補償，而不再是按照診療過程中實施的每個服務項目進行支付，實際支付額僅與每個病例的“病種”相關，而與治療的實際成本無關。

在這種支付方式下，如果治療成本超過了病種支付標準，醫院就要虧損。因此醫院在提供服務之前，必須考慮所提供的服務是否必須和適宜，這也將促使醫院主動需求最合理的治療流程，主動避免大處方、重複檢查以及一些不必要的昂貴檢查和貴重儀器的使用等，從而達到降低經營成本、提高工作效率的目的。

而很顯然，在這種情況下，同通用名的藥品，在同樣保證治療的情況下，醫療機構一定有動力採購價格更爲低廉的產品；有原研產品和國產仿製產品同時存在的情況下，醫院也有足夠多的動力採購通過仿製藥質量和療效一致性評價的國產仿製藥。整體的市場格局，將在醫保支付方式改革的推動下，直接發生變化。

而當前國家醫療保障局已經開始對CHS-DRG付費的推進落實做出部署。首先就是試點城市按照國家醫保局統一制定的DRG分組操作指南、DRG付費支付標準測算辦法等要求，在ADRG基礎上帶入本城市數據，制定自己的DRGs，並測算支付標準，按DRG付費國家試點要求於2020年開始模擬運行。

其次則是試點城市及所在（省、區）要着手組建本地試點工作人才隊伍，涵蓋醫保、信息、統計、病案和臨牀等各方面人才，報DRG付費國家試點技術指導組備案。與DRG付費國家試點專家組一起，形成各地開展DRG付費國家試點的組織保障、人才基礎和技術支撐。

“目前國家層面是99人的專家隊伍，將分片包乾統籌地區，直接進行業務的指導。國家將培訓到專家，培訓到省、地市。省、市還要逐級開展對醫療機構的培訓。培養一批懂DRG的專業型人才、管理型人才。”熊先軍在會上談到。

三是試點城市醫保部門進一步完善科學的總額預算管理，建立醫保多元複合式支付方式。開展試點工作監測、評估和智能監控，依託大數據分析，對DRG付費下可能出現的分解住院、高靠診斷和推諉病人等違規行爲進行嚴格監控，儘早發現、及時糾正。

四是試點城市醫保部門要積極會同當地衛生健康部門，要求醫療機構落實有關疾病診療常規，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，並探索在DRG付費模式下規範臨牀路徑管理。

03、醫藥產業格局生變，影響在哪裏？

說清楚DRGs對醫藥產業的影響，需要從醫保支付方式理念的轉變及改革目的說起。

中國醫保支付的理念近些年來發生了七個轉變，體現了四個關鍵詞：過程、精細、效率、價值。

首先是從醫保後付制向預付制轉變；第二是從單一支付方式向複合多元支付方式轉變；第三是從重視投入到重視過程和結果轉變；第四是結果指標從重視服務量和費用向以質量、效率、費用等多維度的綜合績效指標轉變；第五是從單純用於醫保控費向對國家或者區域整體衛生資源配置轉變，第六是從重視量，到重視質，再到以價值爲基礎進行支付的理念轉變；第七是從粗放式監管到精細化、循證爲基礎的監管轉變。

這些轉變背後所體現的則是支付方式改革的目標，已經從單純的控費，保證基本醫保費用的可持續使用，擴大到了更多層次的目標：以支付方式改革帶動衛生資源的重新分配，調整醫藥產業結構。而DRGS目前看來是最能系統性實現此目標的一種支付方式。

DRGs作爲一種支付管理工具與標準，它核心的作用是通過精細化醫保管理，從根上影響醫療機構的診療理念和方式，在提升診療效率與質量和保障醫保的可持續上取得平衡。而藥品與醫療器械企業，作爲醫藥產業鏈上供應端，發生在藥品與醫療器械使用端的影響也將直接影響他們的發展理念、路徑及模式。

首先，DRGs的打包付費方式將使藥品、醫療器械、各類檢測設備試劑等轉變爲醫藥運營的成本，而不再是盈利的手段。

其次，DRGS將醫保的考覈機制從單純控費轉變爲以醫療質量和安全爲核心，這使得醫療機構有動力和意願選擇更符合藥物經濟學規律的藥品、器械、耗材試劑等。

第三，醫院運營理念的改變將直接影響醫生處方行爲，而這兩者的改變將共同作用於醫藥產業，影響目前藥品及醫械等供應端產品結構及營銷模式。

通過“4+7”帶量採購，國家醫保局已經在藥品領域，就價格形成機制和醫保支付角色上小試牛刀。可以預見，接下來醫保局將會在更多產品類型中延續這一操作方式，比如髙價格的藥品與耗材、低性價比藥品和耗材和非治療性藥品與耗材等。而具有藥物經濟學價值的產品將受到醫療機構的青睞。

如果說醫保局通過帶量採購的方式以降低藥品價格控制醫保費用是以點突破的話，那麼DRGs則是從基礎搭建的層面，改變醫療行爲，降低不合理用藥比例，促進藥企提升產品價值，以最終達到醫保費用可持續的目標。

當然，以上目標的實現需要一個過程，而這個過程就是留給醫藥產業供應端企業轉變經營思路和產品結構，適應之後市場要求的窗口期。因此，企業的擁有者需要對行業內部未來會發生的變化有清晰認識，積極應對，並明確公司的長中短期規劃。這其中，研發創新是核心。

注：本文部分內容來源於《2019中國醫藥產業瞭望指南》

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