​（一）、邵念方大承气湯合二陈汤治疗顽固失眠案

王某，女，40岁，干部

2002年11月26日初诊。患者失眠八年余，加剧一年，难以入眠，有时彻夜不眠，开始用安定有效，以后服安定3~4片亦无效，同时伴有心烦不安，精神欠佳，倦怠乏力，饮食尚可，大便秘结，三四日一行。舌质红苔薄白，脉弦细。服多种中西药，久治不愈。

诊断：不寐。治法：排毒泻热。方药：大承气汤加减。

熟附子(先煎)12g，生大黄(后入)12g，芒硝(化入)10g，清半夏10g，沉香粉(后入)10g，云苓15g，陈皮12g，人参10g，炒枳实10g，甘草3g。水煎服，日一剂。

11月30日诊，服第一剂药后大便一次，质稀，并未大泻，当晚即能入睡八小时。又服两剂，睡眠、二便均正常，余症亦好转。舌质淡红苔薄白，脉细。

处方：上方熟附子、生大黄各改为10g，加白术12g、砂仁6g。继服。

12月10日诊，又服药十剂，诸症全部消失，舌质淡红苔薄白，脉缓和。八年痼疾霍然而愈，患者喜出望外。继以六味地黄丸合归脾丸各一丸，日两次，以巩固疗效。并嘱患者少生气，多运动，晚饭勿食辛辣之品，再服药一周即可停药。

随访一年，患者安然无恙。

【按】此案经用各种中药安神药无效，有时处方酸枣仁用至60g，亦收效甚微。当辨证求因，辨因施治，此乃燥屎内存，日久蕴热生毒，阻滞中焦，清气不得升，浊气不得降，邪火上攻于心，则心烦失眠。病延日久，耗阴伤阳，元气日亏，故倦怠乏力。故病因当责之于邪热内滞。西医认为消化系统是人的第二大脑，消化系统紊乱，直接影响神经功能。治当排毒泻热。用大黄、芒硝、枳实、沉香攻坚破滞，荡涤胃肠，排毒泻热而为君药；人参、云苓、陈皮、半夏健脾化湿，恢复中焦脾胃功能，使清气得生，浊气得降而为臣药；熟附子大热，温补阳气，佐制大黄、芒硝苦寒过度而败伤脾胃，人参大补元气，既固先天亦补后天，使枳实、沉香宽肠下气而无耗气之弊，二药共为佐药；甘草甘缓而调和诸药，且有解毒之功而为使药。诸药共奏排毒泻热，健脾安神之功。此方安神药虽少，八年失眠痼疾药到病除，处方用药之精妙，全在于中医辨证论治理论的指导。

———《中国现代百名中医临床家邵念方》

【按语】《经》曰：小大不利治其标。此案患者失眠八年余，然大便秘结，三四日一行，如此燥屎内结，邪热内滞，阻滞中焦气机，清气不升，浊气不降，上扰心神，则心烦不眠。当急治其标，通便排毒，以泻热安神，故一诊方选大承气汤合二陈汤加减，可谓药症相符。二诊中诸症减轻，减熟附子、生大黄的剂量，加白术、砂仁健脾化湿行气。三诊诸症消失，继以服用六味地黄丸合归脾丸，滋阴健脾，养血安神，以巩固疗效。

（二）、郭维琴酸枣仁湯加味治疗失眠石寐案

田某，男，43岁

主诉：失眠五年。刻下症：每晚只能入睡两三个小时。即使入睡也多梦纷扰，甚至彻夜不眠，以至头常昏痛，健忘，心悸，汗多，间或胸部憋闷，气难透出，神疲肢倦，便溏，日行二次，晨起咳嗽痰多而色白，舌苔薄黄，脉细弦数。

辩证：心肝血虚火旺。

治法：滋养心血，敛汗降火安神。

处方：酸枣仁汤加味。

酸枣仁30g，朱茯神15g，知母10g，生甘草10g，川芎10g，柏子仁30g，五味子10g，党参15g，莲子15g，山药15g。五剂，日一剂，水煎服。

失眠显著改善，每晚能睡五六个小时，梦亦减少，头昏痛减轻，但仍咳嗽痰多。

二诊：守方加半夏、陈皮、竹茹各10g，枳实5g，合温胆汤于酸枣仁汤中，再进药五剂，失眠基本解除，患者大感舒适。

三诊：仍守上方加减以巩固疗效。

【按】本例由于心肝血虚火旺，神魂不宁，以致长期失眠，寐少梦多等症，间或胸闷而气难透出，不仅心神严重不安，而且心气渐趋阻滞，再者便溏、神疲肢倦，晨起咳嗽痰多色白，可见兼有肺脾气虚而内蕴痰湿。初诊用酸枣仁汤加柏子仁、五味子、丹参、首乌藤、合欢皮滋养心肝阴血以安敛神魂为主，少佐补肺脾又安心神的党参、山药、莲子，失眠好转后，再加入半夏、陈皮、竹茹、枳实以化痰湿，故能取得良效。-《郭维琴临证精华》

【按语】患者眠差梦多、头昏健忘乃肝虚而火气上乘清窍所致；心悸、胸闷因肝火扰心，心气阻滞而致；肝脏体阴而用阳，阴虚不纳阳，阳亢于外，故汗多。复有神疲肢倦，便溏，痰多色白，示肺脾气虚而内蕴痰湿。本案患者病机复杂，但以虚为总纲，证属虚劳失眠。经曰：肝藏魂，人卧则血归于肝。虚劳之人，肝气不荣，则魂不得藏，魂不得藏故不得眠。夫肝藏魂，有相火内寄。肝虚相火动则心火随之，于是内火扰乱，故凡有夜卧魂梦不安之证，无不皆以治肝为主。《金匮要略》云：虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。故方用酸枣仁汤加味，治宜养血安神，敛汗降火。方中酸枣仁以安肝胆为主，配川芎调血以养肝，茯苓、甘草培土以荣木，另甘草配知母降火以除烦，茯苓、川芎可行气除痰，皆所以求肝之治，而宅其魂也，五味子敛汗宁心，柏子仁养心安神，党参、莲子、山药补肺脾之气。五剂后，诸症悉减，唯痰仍多，故二诊守方加半夏、陈皮、竹茹、枳实，取温胆汤理气化痰之意。

（三）、郭维琴归脾湯治疗不寐案

孙某，女，86岁

主诉：睡眠不佳七年。患者近七年来，由于操心烦劳，思虑过多以至睡眠欠佳，逐渐加重，曾服用地西泮、索米痛片等疗效不明显。现患者眠中易醒且梦多，醒后难以入睡，倦怠乏力，周身有位置不定之疼痛或热气游走，忽伴忽止，精神不振，面色不华，唇淡，舌质淡，苔薄白，脉浮大无力。

辨证：心脾两虚。

治法：补气健脾，养心安神。

处方：归脾汤加减。

黄芪18g，白术9g，茯神12g，远志6g，酸枣仁9g，枸杞子9g，当归6g，龙眼肉12g，陈皮6g，炙甘草6g。四剂，日一剂，水煎服。

二诊：自觉睡眠渐深，噩梦减少，疲倦感减轻，不服地西泮也可入睡，舌脉同前。原方继进四剂。

三诊：症状基本消除，睡眠较实，精力感充沛，偶感乏力，舌质淡有改善，苔薄白，脉有力。嘱服归脾丸。

【按】老人不寐多属虚证，因于实邪者不多。盖因年老体衰，精血内耗，忧思较多之故。其表现或为觉醒过早，或为睡眠过浅，或为夜梦过多不能熟睡，或为中间醒后不易复眠等。其病机总与心、脾、肝、肾有关。本例因操劳过度，忧虑思念，伤及心脾，营血内耗，血不养心，遂致失眠多梦，故以补气健脾，养心安神之剂收功。《郭维琴临证精华》

【再按】《黄帝内经》指出：年四十而阴气自半也，起居衰矣《冯氏锦囊》提出：老年人阴气衰弱，则睡轻微易知；可知年老阴血易虚。患者年迈血少，又久病血虚，加之思虑过多，暗耗心血，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐；患者思虑劳倦太过伤脾，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，而致心神不安，故不寐甚耳。如《类证治裁》所言：思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。另患者精神不振，面色不华，唇淡，舌质淡，苔薄白，脉浮大无力，症状合舌脉之象皆示气血亏虚；而周身有位置不定之疼痛责之不荣则痛。故本证乃心脾气血两虚证。方用归脾汤益气补血，健脾养心。方中重用黄芪，配以白术、甘草以补气健脾，则气旺血生；当归、龙眼肉补血养心，远志、枣仁、茯神养心安神；陈皮理气健脾，补中寓行，补而不滞。三诊时患者诸症悉减，故改用丸剂以缓补之。

（四）、郭维琴安神定志丸治疗不寐案

王某，女，31岁

主诉：睡眠不实两周。患者两周前因惊恐而致睡眠不实，噩梦纷纭，自服地西泮片未效，遂来我处就诊。现患者睡眠不实，噩梦纷纭，闻响易惊，胸闷，乏力，心慌，精神不振，喜太息，食欲不佳，二便尚可，舌淡苔薄白，脉弦数。

辨证：心胆气虚。

治法：益气镇惊，开郁安神定志。

处方：安神定志丸加减。

茯苓15g，党参15g，远志6g，石菖蒲10g，龙齿(先煎)20g，灵磁石(先煎)30g，当归12g，赤白芍各10g，柴胡8g，白术10g，郁金10g，合欢皮20g，炒酸枣仁10g，远志6g。七剂，日一剂，水煎服。

二诊：患者症状明显改善，睡眠较实，噩梦少，胸闷乏力太息减轻，自觉精神较佳，食欲好，已无心慌，舌淡苔薄白，脉略弦。上方继进七剂。

三诊：诸症悉平。

【按】本案患者因于惊恐，心虚胆怯，心神不安，噩梦纷纭，闻响易惊，惊则气乱，恐则气下，心气不足则胸闷乏力，心神不安则心慌，气机不利则喜太息。方以党参、茯苓、白术健脾益气，龙齿、灵磁石重镇安神，当归、赤白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁安神，再辅以郁金、炒枣仁、远志等安神宁心之品，共奏益气镇惊，解郁安神定志之效，方证合拍，而收全功。

《郭维琴临证精华》

【按语】《沈氏尊生书》云：心胆惧怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不眠。本案患者因惊恐而病成，且病程尚浅，故病机简明，证属心胆气虚证。心虚胆怯则睡眠不实，噩梦纷纭，闻响易惊；心气不足则胸闷、乏力；心神失养，故而心慌；喜太息乃胆气不利；精神不振、食欲不佳因气虚所致。方用安神定志丸加减，治以益气镇惊，安神定志。方中重用龙齿、灵磁石重镇安神，又配以郁金、炒枣仁、远志等养心安神，标本兼治；胆气不利，因肝胆相照，故以当归、赤白芍、柴胡、合欢皮调肝解郁；党参、茯苓、白术益脾胃之气，化源以上奉心气。药对其证，故见效甚速。

戴玉光小柴胡加龙骨牡湯加甘麦大枣湯治疗不寐案

（五）、黄某，女，21岁，大学生

初诊：2004年3月19日。主诉：心烦，失眠半年。患者述半年前因学习紧张致心情烦躁，继而出现失眠，难以入睡，睡中易醒，导致第二天乏力，头昏，精神萎靡，注意力下降，被校医诊断为神经衰弱，给谷维素、天麻素、安定等无效，现为进一步治疗来我科就诊。现症：入寐难，易惊醒，心烦，头昏，乏力，注意力下降，纳差，二便调，舌淡红，苔白，脉弦。西医诊断：神经衰弱。中医诊断：不寐(心阴不足，阴阳失调)。辨治：现代社会生活节奏快，工作紧张，心理压力大可导致身心疾病发病率明显上升。本患者即因学习紧张，思虑过度致心阴不足，心阳失养，阴阳失调。方用《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤加减化裁，治疗各种阴阳错杂，浊邪填胸，神明内乱，治节不行之证。拟用之针对人体气血阴阳失调，以燮理阴阳，疏调气血。

柴胡12g，黄芩12g，龙牡各30g，党参15g，半夏12g，甘草9g，淡干姜9g，大枣12g，川芎9g，白芍15g，川桂枝9g，丹参15g，五味子9g，酸枣仁15g，浮小麦30g，合欢皮12g，首乌藤30g。六剂。每日一剂，水煎服。

二诊：2004年3月25日。服前方睡眠稍有改善，但易反复，且月事刚过，量一般，色红，伴心烦，口不渴，夜间紧张则多尿，舌淡，苔薄，脉沉。服药后睡眠有改善，加之月事刚行，阴血又亏，阴不涵阳，故心烦、失眠。所谓阳入阴则寐，给予二至丸补肝肾之阴，甘麦大枣汤养心阴，益心气。柴胡加龙骨牡蛎汤调理阴阳。

柴胡12g，黄芩12g，龙牡各30g，党参15g，半夏12g，甘草9g，淡干姜9g，大枣15g，川芎9g，五味子9g，酸枣仁15g，浮小麦30g，女贞子12g，旱莲草12g，茯苓12g，麦冬12g。六剂，每日一剂，水煎服。

三诊：2004年4月2日。自述稍紧张则睡眠差，易醒，口干苦，夜尿频，头昏，口腔生溃疡，纳可，大便日一行，唇红，舌淡红，苔薄，脉沉。患者本次月经仅行三天，量较少，加之失眠，心烦。脾虚化源不足则气血亏虚，月事自然量少，气血不足，又心神思虑过度，心神失养故不寐。拟归脾汤化生气血，调补心脾，兼补肝肾，少佐清肝。

黄芩9g，白术12g，党参15g，半夏12g，甘草9g，龙眼肉12g，黄芪15g，当归6g，大枣15g，远志6g，酸枣仁15g，广木香3g，仙鹤草30g，蜂房12g，川连4g。六剂。每日一剂，水煎服。

益精灵口服液20毫升，每日三次，口服。

四诊：2004年4月12日。月事正行，量多，色鲜红，无血块，无腹痛，心烦，时有眠差，纳可，二便调，舌淡红，苔白，脉沉。经前培补心脾与肝肾，月经量有所增加，此乃气血恢复之象；劳心思虑过度伤神，当以天王补心丹补之。

黄芩12g，党参12g，当归6g，大枣12g，远志4g，丹参15g，酸枣仁15g，五味子9g，天冬9g，麦冬12g，生地12g，茯苓12g，柏子仁9g，石菖蒲6g，桂枝6g。六剂。每日一剂，水煎服。

五诊：2004年4月19日。患者服前方睡眠明显改善，偶感紧张则夜尿频，尿无灼热疼痛，纳可，舌淡红，苔薄腻，脉沉细。前方针对读书紧张，耗伤心脾，给予天王补心丹有效，加益智仁益阳缩泉。

党参12g，当归9g，远志4g，玄参12g，酸枣仁15g，五味子9g，天冬9g，麦冬12g，生地15g，柏子仁12g，石菖蒲9g，益智仁9g，桔梗9g。六剂。每日一剂，水煎服。

六诊：2004年4月26日。睡眠已改善，每日安睡八小时，夜尿一两次，纳可，无头昏与多梦，舌淡，苔白，脉沉小弦。经过燮理阴阳治疗后，以归脾汤养心安神重在治本，调理收功。

党参12g，丹参15g，当归9g，远志6g，玄参12g，酸枣仁15g，五味子9g，天冬9g，麦冬12g，生地15g，柏子仁12g，石菖蒲9g，益智仁6g，桔梗9g，大枣12g，琥珀4g。七剂。每日一剂，水煎服。

【按】不寐，以经常不能正常睡眠为主要特征的一种病症。临床表现有轻有重，轻者入寐困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，严重者彻夜不能入寐。病因乃为思虑劳倦，损伤心脾，心伤则阴血暗耗，不能藏神，脾伤则精微不化营血无以养心，故心神不安而成不寐。或因体弱，心胆亏虚，善惊易恐，心神不宁或暴受惊骇，致心虚胆怯，神不内守，形成不寐。或因情志抑郁，肝气不舒，郁滞化火，火炎于上，扰动心神。或因饮食不节，脾胃受伤，宿食停滞，运化失职，酿成痰热，壅遏于中，胃气不和，痰热上扰，所谓胃不和则卧不安。辨证重在辨明虚实。虚证多属阴血亏虚，重在心脾肝肾；实证重在肝郁化火，食滞痰浊所致，重在肝胃。治疗以补虚泻实为原则。

此患者学习紧张，思虑过度，肝郁气滞日久，耗伤心阴，致心神失养，选经验方：小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减。疏调气机，燮理阴阳，使肝气条达，先治其标。方中柴胡、黄芩疏肝平肝；白芍、甘草柔肝养肝；龙、牡重镇潜阳。

党参、半夏、淡干姜、大枣健脾和胃；川芎、川桂枝、丹参养血安神；浮小麦、合欢皮、五味子、酸枣仁、首乌藤养心安神。随后根据女子以肝为本，以血为本，加入二至丸调补肝肾，归脾汤、天王补心丹补养心脾，以治其本。方中天冬、麦冬、生地滋阴补肾，当归、大枣养血安神；丹参、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子安神；党参、茯苓健脾；石菖蒲开心窍，反佐黄芩清心火；桂枝温运。

《戴裕光医案医话集》

【按语】心藏神，阴阳失调，阳不入阴，心神不宁，神不守舍，可发生不寐。明·秦景明《症因脉治》认为：心气虚则心无主威，心神失守心血耗尽，则神明内扰，而心神不宁。此心之本脏虚，临证治疗应从心入手，亦应考虑到相关脏腑的影响，如本案患者亦有肝郁气滞，脾虚失运等，分别给予条达肝气，补养心脾之药，使其诸症皆除。

（六）、田淑霄升降散合栀子鼓湯加减治疗不寐孙某，女，58岁

心烦甚，恶与人言，每晚服4片安定，只能睡二到四小时，头痛，健忘，已半载有余。脉沉而躁数、寸脉盛，舌红，唇黯红。此郁热扰心，心神不宁。法当宣泄心经郁热。

处方：僵蚕9g，蝉蜕4g，姜黄6g，川大黄3g，豆豉10g，焦山栀8g，连翘10g，生甘草6g。

六剂后已可不服安定睡五六个小时，心烦大减。上方去川大黄，加柏子仁15g，麦冬9g，丹参15g。八剂，症除，脉已不躁数。嘱服天王补心丹善后。随访一载余，睡眠正常。

【按】心经热盛而心烦失眠者，必先清心火，火除心神自安。若心火盛面脉沉躁数者，属心经郁火，故清心火时，必加宣泄透热之品。若火未清而骤予炒枣仁等通套安神之品，则火热更加郁伏难愈。———《温病名方验案说评》

【按语】根据舌脉及症状表现辨证为郁热扰心，心神不宁。心主血而藏神，心火亢盛，神不守舍则心烦，头痛，健忘；心在窍为舌，脉为血之府，心火亢盛则舌红，唇黯红，脉沉而躁数，寸脉盛。

《内经》曰：火郁发之。因此治以宣泄心经郁热的升降散合栀子豉汤加减。升降散以宣泄郁火为原则，正如杨栗山所云：

僵蚕以清化而升阳；蝉衣以清虚而散火，君明臣良，治化出焉；姜黄辟邪而清疫；大黄定乱以致治，佐使同心，功绩建焉。僵蚕，蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。四药相伍，升清降浊，寒温并用，一升一降，内外通达，气血调畅，共奏行气解郁、宣泄三焦火热之邪。

《伤寒论》221条曰：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦…心中懊恼，舌上苔者，栀子豉汤主之。方中栀子味苦性寒，泄热除烦，降中有宣；香豉体轻气寒，升散调中，升中有降。二药相合，共奏清热除烦之功。连翘，《本经》曰：味苦、平。《本草纲目》曰：少阴心经，厥阴包络气分。清心火，以镇静安神。后诊中，心烦大减，去苦、寒之大黄，加柏子仁、麦冬、丹参滋阴养心以安神。最后以天王补心丹巩固治疗。

（七）沈绍功桂枝龙牡蛎湯/杞菊地黄丸合酸枣仁湯治疗不寐

刘某，女，26岁

2004年1月9日初诊(小寒)。病史：失眠、神疲两年，加重一个月，门诊求治。刻下症见：失眠，夜间难以入眠，睡后易醒，夜眠时间三四个小时，多梦盗汗，醒后神疲乏力，头晕心悸，畏寒肢冷，纳差便可，月经延期，色黑量少，末次月经1月6日，行而已净。

检查：舌质淡，苔白腻，脉细弱。血压90/60毫米汞柱，心率58次/分，律齐，心音低钝。

辨证：心血不足，心失所养而失眠心悸；血虚不达四末则畏寒肢冷；苔白腻，头晕纳差系脾虚运化无力而兼痰浊之象；心脾两虚，血瘀痰阻则见月经后期，量少色黑。其病位在心脾。证属心脾两虚，心神不宁。

诊断：失眠。心脾两虚，痰浊扰神证；神经衰弱。

治法：益气和血，祛痰安神。投《伤寒论》桂枝加龙牡汤化裁。

处方：桂枝10g，生白芍10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，炒枣仁10g，首乌藤30g，云苓10g，川芎10g，竹茹10g，枳壳10g，石菖蒲10g，郁金10g，车前草30g，陈皮10g。

结果：上方每日一剂，水煎分两次服，连服七剂后，血压升为100/65毫米汞柱，心率增为65次/分，乏力症状明显好转，盗汗已止，头晕心悸、畏寒肢冷等症状解除，夜眠增加至六七个小时，惟觉多梦，现感腰酸膝软，舌质淡，苔薄白，脉沉细。心神得宁，脾运得健，痰浊已除，呈现肝肾亏虚，心神不宁之证，改投《医级》杞菊地黄汤合《金匮要略》酸枣仁汤加减。

枸杞子10g，野菊10g，生地10g，当归10g，川芎10g，知母10g，云苓10g，炒枣仁10g，首乌藤30g，鸡血藤10g，老颧草10g，丹参30g，车前草30g。

上方每两日一剂，水煎分两次，每晚服一次。连服七剂后，睡眠转佳，腰酸膝软得以缓解，舌淡红，苔薄白，脉沉细。后原方巩固一个月余，解郁加生栀子、柴胡；补气加生黄芪、仙鹤草。寐酣如常，无明显不适。

【按】本案患者初见失眠多梦，纳少乏力，舌淡苔白腻，脉细弱等虚实夹杂症，证属心脾两虚，痰浊扰心。治疗大法为先祛邪，后扶正，祛邪不伤正，扶正不恋邪。早期以桂枝加龙牡汤为主，原因有三：①祛痰避免用香燥之品，故只用温胆四味(竹茹、枳壳、云苓、陈皮)；②祛痰浊，用桂枝加龙牡汤去甘草之滋腻，消白腻苔，镇静宁神，调和营卫，以治手足凉和汗出；③盗汗日久伤阴，且血汗同源，若不先止其汗则必导致心之阴血亏甚而加重失眠。后期痰浊已去，肝肾阴虚，改用杞菊地黄汤合酸枣仁汤收功，配合意疗，解除思想负担，平衡心态，两年失眠得以缓解。

本案心脾两虚，兼夹痰浊，如投以归脾汤，则必滋重痰浊，反而加重失眠。

沈师处理时却投桂枝加龙牡汤，桂枝、白芍调和营卫气血，龙牡消除痰浊，既复气血之虚，又除痰浊扰神，使失眠好转。痰浊消除后，改投调肾的杞菊地黄汤亦不投归脾汤，足见沈师补益气血不如调肾阴阳之灼见。

——《沈绍功验案精选》

【按语】心主血，藏神，为五脏六腑之大主。盖心以血为本，以气为用，神志为其表现。心脾两虚，心阴不足，盗汗亦伤心阳，此外血瘀痰阻，神乱而不得安，方用桂枝加龙骨牡蛎汤加炒枣仁、首乌藤益阴扶阳，重镇安神，配伍竹茹、枳壳、云苓、陈皮等药祛痰而不温燥，共奏扶正祛邪之效。