2018 年 4 月 26 日 20 時 40 分，天津渤化永利化工股份有限公司進行檢維修作業時，發生一起一氧化碳中毒事故，造成 3 人死亡、2 人受傷，直接經濟 損失（不含事故罰款）約爲 356 萬元人民幣。

近日，該起事故的調查報告已公佈

調查認定，

天津渤化永利化工股份有限公司

“4·26”較大中毒和窒息事故

是一起生產安全責任事故。

基本情況

事故相關單位和人員情況

1.天津渤化永利化工股份有限公司（以下簡稱渤化永利公司）

渤化永利公司成立於 2000 年 12 月 20 日，爲股份有限公司系國有獨資企業，統一社會信用代碼：91120116103609732D，註冊資本 300000 萬人民幣，法定代表人：王義龍，註冊地址：天津濱海新區臨港經濟區渤海十路 3369 號。經營範圍：氨、甲醇、乙酸、異丁醇、 異丁醛、丁醇、硫酸、甲醛、丁醛、辛醇、聚甲醛、小蘇打、純鹼、 氯化銨、丙酸的製造；普通貨運；自有廠房租賃；設備租賃（汽車 除外）；倉儲（危險品除外）；經營本企業自產產品的出口業務和本 企業所需的機械設備、零配件、原輔材料的進出口業務（國家限定 公司經營或禁止進出口的商品及技術除外）；化工技術諮詢（不含中介）；廣播電視節目製作、發行。（依法須經批准的項目，經相關部 門批准後方可開展經營活動）。 安全生產許可證編號（津）WH 安許證字〔2012〕LG0002，有 效期截止日期爲 2018 年 10 月 20 日，許可範圍：氨（300000 噸/年）、 甲醇（504000 噸/年）、乙酸（200000 噸/年）、異丁醇（48800 噸/年）、 異丁醛（49080 噸/年）、丁醇（170000 噸/年）、硫酸（18000 噸/年） 生產；中間產品：一氧化碳和氫氣混合物（280000 噸/年）、甲醛（44400 噸/年）、丁醛（499540 噸/年）、丙酸（500 噸/年）生產。

2.張鋼強與張朝陽組建的勞務隊

張鋼強（男，身份證號：410728197512174016，河南省長垣縣人）和張朝陽（男，身份證號：410728197703254019，河南省長垣縣人）組織的勞務隊伍（以下簡稱張鋼強勞務隊）以中石化工建設有限公司（以下簡稱中石化建公司）的名義在 2018 年 3 月實際承攬了渤化永利公司煤化工事業部合成氨運行部變換工段（以下簡稱事 故裝置）的檢維修工程。該工程計劃在渤化永利公司 2018 年停工檢 修期間（2018 年 4 月 10 日至 4 月 30 日）完成，雙方未簽訂書面合同。

3.張鋼強勞務隊與中石化建公司的關係

張鋼強勞務隊在2016 年和2017 年期間曾11 次代表中石化建公司承攬了渤化永利公司部分檢維修項目。2018 年 3 月，張鋼強勞務隊又以中石化建公司的名義與渤化永利公司達成事故裝置的檢維修協議。經事故調查組委託天津明正司法鑑定中心鑑定，張鋼強勞務隊在2018年渤化永利公司檢維修工程的商務報價單上所使用的中石化建公司公章系僞造。中石化建公司也未就渤化永利公司事故裝置的檢維修工程授權張鋼強勞務隊參與投標及相關檢維修工作。

事故項目情況

1、總體情況

渤化永利公司按照消除設備隱患、恢復設備性能、保證設備本質安全的要求，結合特種設備檢測和公司改造項目進行 2018 年停工檢修。全部檢修項目 866 項，其中重點項目 89 項。特種設備檢測： 壓力容器 412 臺，壓力管道 228 條，安全閥 645 套。 重點項目主要有熱電 3#高壓爐和 2#發電機大修，1#煤氣化爐大 修，合成氨變換更換催化劑，一期丁辛醇淨化槽保護劑更換及辛醇 加氫催化劑更換，醋酸優化項目改造對接，技措項目系統對接（3# 煤氣化爐優化建設項目、蒸汽管網優化、11 萬站擴容、熱電除氧器 蒸汽改造、空分後備系統等）。停檢工作安排在 2018 年 4 月 10 日開 始逐步停車，計劃 4 月 30 日檢修完畢開車運行。

2、事故涉及的裝置情況

事故發生在該公司煤化工事業部合成氨運行部變換工段。煤化工事業部所轄區域有日投煤量 2000 噸煤氣化爐兩套、年產 50 萬噸甲醇裝置一套、年產 30 萬噸合成氨裝置一套、年產 20 萬噸制氣裝 置一套、配套輸煤系統一套，事業部下設儲配運行部、煤氣化運行 部、甲醇運行部、合成氨運行部、設備管理部、安全管理部、經濟 技術部、生產管理部、質量管理部、綜合辦公室等。 此次煤化工事業部停產檢修項目共計 414 項，重點項目 43 項， 主要有磨煤機大修、1#煤氣化爐大修、CO 壓縮機大修、合成氨變換 爐 1#2#3#變換催化劑更換、合成氨氣壓機更換主氣閥，甲醇氣壓機大修、WSA 冷凝器大修、壓力容器及壓力管道檢測修復、安全閥校 驗更換等。其中，壓力容器檢測 164 臺，涉及拆封頭、開人孔；壓力管道檢測 145 條，檢測 3445 道焊口。按照該公司安排，停檢工作 在 2018 年 4 月 10 日開始進行。本次事故發生在合成氨3#變換爐變換催化劑更換後的氣密性試驗階段。

事發經過

2018 年 4 月 26 日 19 時 50 分左右，張鋼強勞務隊人員葛雪峯安排雪強、謝順成、汪設三名作業人員更換合成氨 3#變換爐頂部人孔蓋的墊片。在更換過程中，作業人員聽到人孔蓋發出漏氣聲，並感到漏氣壓力較大，三人隨即暫停作業。

20 時 30 分，謝順成給班長謝峯撥打電話告知相關情況，謝峯與項目副經理張朝陽隨後趕到現場並登上合成氨 3#變換爐頂部人孔蓋 附近的平臺查看情況。在平臺上張朝陽感覺到頭暈，便讓謝順成等 四人先撤離現場。雪強、謝順成兩人通過合成氨 3#變換爐的豎梯下到地面，謝峯在下豎梯的過程中從豎梯摔下（高約 10 米），張朝陽、 汪設昏迷在合成氨 3#變換爐人孔附近的平臺。

20 時 40 分，在附近經過的檢修工劉洪軍發現合成氨 3#變換爐有人墜落後，立刻電話通知了渤化永利公司值班人員，值班人員立即向公司應急救援中心和煤化工事業部領導電話報告。

渤化永利公司救援人員到達現場後，對墜落者謝峯進行檢查， 發現已無脈搏，確認死亡。同時，該公司先後派出 3 人佩戴空氣呼 吸器上到合成氨 3#變換爐頂部救援，但因通往合成氨 3#變換爐頂部 的豎梯安全護籠空間狹小，救援人員穿戴空氣呼吸器後無法運送昏迷人員，未能將人救下。後由臨港消防大隊使用消防雲梯將在合成 氨 3#變換爐頂部昏迷的 2 人救下，並送往天津市永久醫院救治，張朝陽、汪設二人經搶救無效於次日凌晨 7 時 30 分死亡，雪強、謝順 成經治療已康復出院。

事故原因與性質

直接原因

經調查取證、檢驗鑑定，事故調查組認定：在 3#合成氨變換爐氣密性檢修作業期間，事故裝置上游的煤氣化爐已開始點火運行， 因3#合成氨變換爐與火炬之間管道上閥門關閉不嚴且未按照要求倒升溫氮氣盲板，致使一氧化碳氣體通過火炬總管進入了發生事故的 3#合成氨變換爐，並從爐頂部人孔溢出，是造成這起事故的直接原因。

間接原因

1、張鋼強勞務隊違法違規承包檢維修項目

（1）不具備危險化學品設施設備檢維修施工資質，使用僞造的中石化建公司公章，違法承接危險化學品設備檢維修工程。

（2）未落實渤化永利公司《檢維修安全管理規定》和《檢維修 作業安全監護規定》，在未辦理作業票證的情況下，從事合成氨裝置 3#變換爐更換人孔蓋墊片作業。

（3）未對施工人員進行認真培訓，檢修作業未進行安全風險辨識，未按照規定設專人監護，未採取有效的安全防範措施。

2、渤化永利公司在項目檢修中安全生產主體責任不落實

（1）違反規章制度。開展合成氨變換工段系統氣密性試驗時，未按照《停工檢修計劃大綱》的規定在合成氨裝置氣密前倒升溫氮氣盲板。

（2）對承包商審覈把關不嚴。公司承包商管理制度沒有對承包 商資質准入做出明確要求，建立檢維修外協單位名錄時未進行認真核查，對其資質材料不完整、雙方確認函過期等明顯問題未能發現； 對招投標文件、合同等材料審覈不細緻不嚴謹，未能辨別真僞，甚 至未與承包商簽訂正式合同。

（3）特殊作業管理混亂。公司爲了趕工期、搶進度而輕視流程、 疏於細節，對檢維修之前未按照規定開具作業票的情況未進行管理； 公司以包代管，施工人員作業期間無人監護，“雙監護”制度形同虛 設；煤氣化裝置開車時，各工段、各單位間未做到整體聯動、信息 暢通，危情預判和告知缺位。 （4）應急管理不到位。應急預案內容不充分、針對性不強，應 急設備配備不齊全，現場應急救援不力，事故發生後長時間未能將 昏迷人員從工作臺救下。

（5）安全教育培訓走過場。對承包商檢維修作業人員的安全教 育培訓和考覈流於形式、內容空泛，甚至有多名未參加教育培訓考覈的人員從事檢維修作業，對施工部位的危險因素和防範措施不知情、不掌握。

（6）未認真開展隱患排查治理。在檢維修期間，安全管理人員 對發現的問題只是進行口頭教育，未按照企業內部規定予以處罰， 隱患治理未實現閉環，問題整改未落到實處。

3、天津渤海化工集團有限責任公司（以下簡稱渤化集團）對所屬企業安全生產督促指導不力，紅線意識不強，對渤化永利公司存在的重生產輕安全、趕工期搶進度等問題未能及時發現和制止，以人爲本的安全發展理念樹得不牢；對渤化永利公司檢維修期間的安全生產工作，督促檢查不及時、不嚴格。

4、天津港保稅區管委會屬地安全監管責任落實不到位

（1）臨港經濟區相關職能劃轉保稅區後，危險化學品企業安全 監管力量沒有做到及時調整和加強。

（2）天津港保稅區安全監管局在臨港經濟區安全生產執法力量 配備不足，對臨港區域的企業雖然組織開展了檢查，但對渤化永利 公司承包商管理和特殊作業管理存在的安全隱患督促整改不力。

（3）天津港保稅區科工局對其重新修訂的安全生產職責不清 楚，未能按照“管行業必須管安全”的要求，履行安全生產行業管 理職責，推動工業領域的安全生產工作不力。

事故性質

經調查認定，天津渤化永利化工股份有限公司“4·26”中毒和窒息較大事故是一起生產安全責任事故。

相關責任人員及責任單位處理建議

刑事責任追究情況

1、張朝陽，張剛強勞務隊伍項目副經理，涉嫌重大責任事故罪， 鑑於在事故中死亡，公安機關免於追究其刑事責任。

2、張鋼強，張剛強勞務隊伍項目經理，涉嫌重大責任事故犯罪， 已由市公安機關立案偵查，建議公安機關依照刑法有關規定追究其刑事責任。

3、田海明，渤化永利公司煤化工事業部合成氨運行部部長，涉嫌重大責任事故犯罪，已由市公安機關立案偵查，建議公安機關依照 刑法有關規定追究其刑事責任。

建議給予黨紀、政紀處分的責任人員

依據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國監察法》 《中國共產黨紀律處分條例》《公職人員政務處分暫行規定》，建議對下列人員予以處分：

1、王義龍，渤化永利公司法定代表人，黨委書記、董事長。作爲 生產企業主要負責人，未認真履行國家安全生產政策、法規規定的安全生產職責，對各部門安全工作的督促考覈不力，組織制定應急救援預案時未充分考慮企業可能存在的應急險情，對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內警告處分。

2、龐栓林，渤化永利公司黨委副書記、總經理、安委會主任，對公司安全生產工作全面負責，未有效履行國家安全生產政策、法規規定的安全生產職責，對各部門安全生產工作督促、指導、檢查不 ，隱患排查督促落實不到位，對事故發生負有主要領導責任，建議給予政務記過處分。

3、李樹旺，渤化永利公司副總經理，分管設備部工作，兼任煤氣 化事業部總經理，對煤氣化事業部全面負責，未有效落實安全生產 職責，未認真組織落實安全生產規章制度；安全技術管理人員流失後，未及時補充配備；督促檢查考覈各單位落實安全生產責任制、 安全生產規章制度和基礎工作不力；在檢維修期間多次檢查出的作 業票問題督促整改不到位，對事故發生負有直接領導責任，建議給 予政務撤職處分。

4、崔玉春，渤化永利公司設備工程部部長，未有效履行安全生產職責，對分管部門及其工作人員指導督促不到位，建立檢維修外協單位名錄時，未組織有關人員對外協單位的資質及有關材料進行認真核查，造成名錄中的部分外協單位存在資質材料不完整、雙方確認函過期等問題；對招投標文件、合同等材料的審覈不認真，未發現部分材料存在的錯誤，存在先施工再籤合同的管理漏洞，對事故 的發生負有主要管理責任，建議給予政務記過處分。

5、李斌，渤化永利公司煤化工事業部常務副總經理，協助總經理全面負責事業部的綜合管理工作。未有效履行安全生產職責，在檢維修期間督促檢查安全工作不認真不細緻，組織落實公司的《檢維 修安全管理規定》和《檢維修作業安全監護規定》不到位，對事故 發生負有主要管理責任，建議給予政務記大過處分。

6、雷志雄，渤化永利公司煤化工事業部副總經理，分管設備管理 部，未有效履行安全生產職責，對檢維修外協單位的選擇、合同籤 署、施工管理等環節把關不嚴，對事故發生負有主要管理責任，建 議給予政務記過處分。

7、陳佐繼，渤化永利公司煤化工事業部副總經理，分管辦公室、 安全管理部，未有效履行安全生產職責，對分管部門及其工作人員 指導督促不到位，對事業部內各部門開展安全管理工作檢查督促考 核不到位，對檢維修期間各部門落實《檢維修安全管理規定》和《檢 維修作業安全監護規定》情況的檢查不到位，對經常發生的不開作 業票施工或作業票不規範等行爲未能有效查處和徹底整改，組織開 展事業部特定危險因素辨識不充分，未能制定針對高處中毒和窒息 的應急救援處置方案，對事故的發生負有主要管理責任，建議給予 政務記過處分。

8、劉剛，渤化永利公司煤化工事業部設備管理部部長，未有效履行安全生產職責，在檢維修及外協單位的管理方面存在失職行爲。 在選擇檢維修外協單位時，未對其資質、授權委託書等材料進行認真審查；在未與外協單位簽訂合同且無有效約定文件的情況下使用 外協單位施工人員從事檢維修作業，對事故的發生負有直接管理責 任，建議給予政務撤職處分。

9、劉長懷，天津港保稅區安全監管局副局長（原臨港經濟區安全 監管局局長），分管天津港保稅區安全監管局危化科和應急科，負責臨港區域的安全生產工作。對臨港區域的企業雖然組織開展了檢查， 但對渤化永利公司承包商管理和特殊作業管理存在的安全隱患督促整改不力，對事故的發生負有監督管理責任，建議給予黨內警告處分。

相關責任人員和單位給予處理的其他建議

1、渤化永利公司對檢維修開車氣密試驗的風險管理不到位，氣密方案不詳實；對檢維修外協單位的管理混亂，落實公司《檢維修安 全管理規定和《檢維修作業安全監護規定》不到位，安全作業票 籤批管理混亂，對無證作業的外協單位監管不力，落實“雙監護” 制度不到位；應急處置不當，建議由天津港保稅區安全監管局依據 《安全生產法》等相關法律法規規定，對渤化永利公司處以玖拾玖 萬元人民幣罰款的行政處罰，對其法定代表人董事長王義龍處以2017年年收入百分之四十罰款的行政處罰，對總經理龐栓林處以 2017 年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

2、渤化集團對下屬企業渤化永利公司落實安全生產責任制和有關規章制度的情況督促檢查考覈不力，建議責成渤化集團向市國資 委做出深刻書面檢查。

3、天津港保稅區管委會對轄區企業落實安全生產主體責任監管 力度不夠，建議天津港保稅區管委會向天津市濱海新區人民政府做 出深刻書面檢查。

4、中石化建公司於2016 年、2017 年 11 次委託張剛強勞務隊伍承接渤化永利公司的檢維修作業施工項目，而對2018 年3月以來該勞務隊違法承接渤化永利公司檢維修項目的行爲，未及時發現制止， 對勞務隊伍的管理存在嚴重問題，建議由市安委會辦公室通報市建 委及河北省安委會辦公室，並抄送應急管理部。

5、秦寶坤，天津港保稅區安全監管局局長，臨港經濟區併入天津 港保稅區後，未及時充實危化科執法檢查人員，不能保證正常的執 法檢查，建議由天津港保稅區管委會給予批評教育，責令其在班子 民主生活會上做出深刻書面檢查。

6、李金輝，天津港保稅區科技和工業創新局局長，臨港經濟區並 入天津港保稅區後，科工局職責重新修訂，負責天津港保稅區工業領域的安全生產工作，但在日常工作中推動轄區內工業領域的安全 生產工作不力，建議由天津港保稅區管委會給予批評教育，責令其 在民主生活會上做出深刻書面檢查。