之前我們有說過四神丸能治五更瀉，爲什麼瀉在五更？五更瀉爲什麼用四神丸也有治不好的？下面就談談這個問題。

五更瀉是腎瀉中的一種，因爲是半夜以後，天未亮以前，必腹瀉一兩次或多次，其餘的時間不瀉，每天如此，絲毫不爽，所以叫五更瀉。爲什麼瀉在五更呢？正常人排便一般是有一定的間隔時間，而且大都在起牀之後，未起牀之前很少有想大便的。

中醫學認爲，肝主疏泄，疏泄就是疏通、發泄；腎主閉藏，閉藏就是關閉、收藏。排便是屬於疏泄的，但又可以暫時不，這是由於腎能閉藏的緣故。這樣，肝腎協調，互相制約，疏泄與閉藏統一，大便就會正常，反之，如果肝氣太強，疏泄太過，腎氣太弱，不能閉藏，就會不分晝夜，大便頻繁。另外，如果腎閉藏太過，肝不能疏泄，又會大便閉而不行。

這都是病態。肝氣生於子時（夜11時到次日凌晨1時），旺於寅時卯時（3～7時）。也就是說，人從睡眠休息到半夜以後，全身的臟腑氣血機能都逐漸地重新恢復活動，這叫肝氣萌動。臟腑活動，包括大腸，它積存了一天的糞便也要開始傳導、排便等活動，但在腎陽充足，能閉藏固攝的情況下，可以從容不迫地等到起牀以後，而在起牀之前不會有急於大便的要求。而腎陽虛的五更瀉卻是半夜之間，或剛過夜半，肝氣略微萌動，就急不可待，馬上要腹瀉。這就說明五更瀉的關鍵在於腎而不在於肝。所以四神丸以五味子、補骨脂、吳茱萸溫腎爲主，又因泄瀉大都與脾有關，所以四神丸中也加入肉豆蔻溫脾健脾。

治療五更瀉要注意一個問題，就是不要把所有起牀以前腹瀉的人都認爲是腎陽虛。因爲天明前後，有許多情況都可以出現腹瀉。譬如有酒積的人，常常在早晨還沒有起牀就想大便，但是他的大便溏黏，或夾雜糞塊，午後卻仍然是好糞，也沒有手足發涼、臍下冷痛等腎陽虛的症狀。用二陳湯加酒煮黃連、紅曲，共研末，再用陳酒麴打糊爲丸，烏梅煎湯送服，即可逐漸治癒。

也有的人白天還好，一到傍晚就肚腹膨脹，一夜不安，在天將明時，腹瀉1次，瀉後症狀減輕，這也不是腎瀉。因爲大便不是鴨溏，也沒有手足發涼、精神衰憊等腎陽虛的症狀，而且在半夜之前胃腸就已經有不舒適的感覺。這是脾溼太盛，與肝腎沒有關係，可用胃苓湯加木香、砂仁，或者理苓湯加木香治之。

如上所述，可見瀉在五更也好，不在五更，任何時候都瀉也好，只有出現手足不溫，大便鴨溏，食少、怯寒、舌淡、脈遲等命門火衰症狀時，纔算腎瀉。如果大便酸臭，腹滿膨脹，舌苔黃膩，脈象弦數，雖然瀉在五更也不是腎瀉，用溫腎法治療是不對證的。

此外，腎陽虛腹瀉，一般都是久病體弱，或者是其他慢性腹瀉的進一步發展。沒有一個平素健壯的人忽然在極短的時間內出現腎瀉的。這一點也有助於臨牀參考。因此，凡慢性久瀉，只要出現了一兩個腎陽虛的症狀，就要考慮在相應方劑中加入一些溫補腎陽的藥物，如骨碎補、益智仁。還有一點需要說明，凡治五更瀉必須在臨睡之前服藥。若在起牀後服藥，距離腹瀉時間太長，效果就差。

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