第三節 當前有爭議的幾個問題

一、關於神經症的病因

有學者認爲神經症的發病與先天的素質及性格特點密切相關，許多病例起病的心因並不明顯。具有神經症素質基礎的人，如果不在這一生活事件下發病，便可能在另一生活事件下發病。換言之，生活事件往往只易使那些具有神經症素質的人患神經症。神經症是一組相對難治的、遷延不愈的、在不同遺傳素質等生物學基礎上發生的異源性疾病。所以Mayer-Gross在其著作中把神經症與人格障礙放在一章討論。

另一種觀點強調生活事件在神經症發病中的作用，認爲生活環境中的心因性刺激是造成神經症的重要原因，而素質因素只能決定易感的程度和症狀的表現形式。蘇聯的一些教科書及我國50年代以來的傳統觀點都把神經症與心因性或反應性疾病放在一章討論。生活事件與神經症的相關研究似乎支持這一觀點。神經症的症狀往往在精神刺激的作用下產生，隨着精神刺激的消失而緩解。

在致病作用中，素質因素與精神刺激因素呈負相關，即素質特徵明顯的人可在輕微的精神刺激之下發病，素質特徵不明顯的人必須遭遇較強的精神刺激纔會發病。部分學者認爲可依據遺傳素質和精神刺激在發病作用中的主次將神經症分爲“素質性與反應性”兩種，也有學者認爲各方對神經症的不同理解可能的原因之一便是爭論的未必是同—對象，強調首先要有描述性定義，確定對象，只有在這個基礎上纔有進一步討論的共同語言。

二、關於神經症的分類與命名

1958年，第一屆全國精神病防治會議將神經症歸屬於心因性疾患。1978年在南京召開的全國神經精神科學術會議將神經症單列一類。1979年修訂後神經症下含七個亞型即神經衰弱、焦慮症、癔症、強迫症、恐怖症、疑病症、器官性神經症及其他。與ICD-9大同小異，多了焦慮症和器官性神經症，少了神經症性抑鬱、人格解體及未確定型。1985年10月在貴陽召開的全國神經症專題會議提出了新的分類草案，兼容了以上兩種分類的各個亞型，但從焦慮症中分出了驚恐症，取消了原來的器官性神經症，以後的CCMD系統基本沿用了這種分類方法。

有學者認爲，隨着神經症概念的漸趨精確，分類的更爲細緻以及某些病名的更動是不可避免的，也是必要的，這意味着我們對疾病認識的逐步深化。接受國外比較細緻的分類方法便於國際之間的學術交流，也可豐富我國的精神病學內容。此外，疾病本身也不是一成不變的，如某些神經症的發病率與患病率，在不同國家、不同地區、不同時代常有變遷。我國1982年12個地區的流調結果也表明神經症在人羣中的分佈是極不均勻的。根據實際情況將分類和命名進行相應的變動是有益的。

另一種觀點認爲，一種內源性精神疾患本身是較爲恆定的，其發病率也相對穩定。不像某些外源性精神病（如麻痹性癡呆）易生易滅。社會文化因素僅是對疾病的症狀有修飾作用，疾病的本質並未改變，經常變動的只是診斷概念而已。神經衰弱一詞在美國精神疾病分類法中幾經出沒便是例子。診斷名稱應力求穩定，而診斷標準、概念、內涵可日臻完善。因爲名稱更換過於頻繁不利於臨牀、教學與科研，在沒有可靠的理論根據之前，神經症的分類不宜過細。分類繁簡，應與當時科學發展的實際水平相適應。如果僅僅依據症狀表現將神經症作太細太繁的分類，除了可能降低診斷的一致性以外，並無實質性進步。

三、關於神經症的診斷標準

我們已經制訂了一套診斷標準，即CCMD系統。這個標準兼顧了國際交流與國內現狀；也兼顧了科研要求與臨牀實用，但對其中某些具體問題如病期標準等尚有爭論。

有學者認爲，在神經症的診斷標準中，病期是一個相對可靠的硬指標。神經症的病期應在3個月以上才能確診。幾小時、幾天病期不能算神經症，而是應激反應；再長一些但不到3個月只能診斷神經症性反應。以至少3個月病期作爲診斷標準便可刪除絕大多數一過性的反應性障礙，如果把這些障礙都包括在神經症中勢必促成神經症診斷的擴大化。某些神經症的病期甚至應要求更長一些，如抑鬱性神經症病程須持續2年方能確診，因爲單從一個症狀的橫斷面上很難與內源性抑鬱等相鑑別。

另一種觀點認爲，診斷的病期標準過嚴難免顧此失彼，雖有利於科研但不利於臨牀。病期不必限定3個月以上，只要症狀典型，病期稍短也未嘗不可，否則有典型神經症症狀而病期不足3個月的疾病的診斷歸屬又成了新的問題。使用諸如應激反應或神經症性反應等新的診斷名詞，國內很不習慣。同一個病在不同病期劃分爲幾種診斷，似乎並無優越性。因此在診斷標準上，典型的症狀比病期更爲重要，不宜制定絕對的病期標準。

四、關幹診斷等級順序

鑑於神經症中各型之間的症狀常有相互重疊，可同時並存，亦可相繼出現。爲求得診斷的一致性，很有必要根據特殊症狀的出現來建立一個科學的診斷等級原則。有學者提出神經症的診斷等級，其順序如下：

(1)癔病；（2)抑鬱性神經症；（3)恐怖症；（4)強迫症；（5)驚恐症；（6)廣泛性焦慮症；（7)疑病症；（8)神經衰弱；（9)其他神經症。

由於癔病的症狀最具有特異性，常類似器質性損害的症狀，故列爲神經症中的最高診斷等級。而神經衰弱症狀最少特異性，幾乎可見於各種神經症，故列爲最低診斷等級。如一患者既有癔病症狀又有神經衰弱症狀，應診斷爲癔症而不診斷爲神經衰弱。對其他神經症的等級排列仍存有爭議。

贊同上述等級順序者認爲診斷等級的劃分是爲了臨牀實踐的需要。如將抑鬱性神經症放在較高的等級，是考慮其後果的嚴重和處置上的方便。恐怖症是從強迫症中分化出來的，因恐怖症具有獨特的迴避反應，如同時具有恐怖和其他強迫症狀時，恐怖症診斷優先選擇。同理，驚恐症可在廣泛性焦慮的背景上產生，由於發作症狀的特殊性，一旦多次發作，診斷優先選擇驚恐發作。

另一種觀點認爲，診斷等級的排列應以大腦病理生理的變化爲其理論基礎。腦功能損害從輕至重可相繼出現神經衰弱症狀、躁鬱情緒症狀、類分裂症狀乃至記憶、意識等損害的腦器質性症狀，越是晚近獲得的功能越易受損，原始功能較易保持，症狀演進的過程是一個向種族發育的原始階段逐步退化的過程。當多種症狀羣同時存在時，即以較高等級的症狀作爲診斷指標，如器質性症狀羣與類分裂症狀羣並存，診斷爲器質性精神病，類分裂症狀與躁鬱症狀並存，診斷爲分裂性精神病。神經症內部症狀等級的劃分尚需進一步研究，同屬於情緒障礙的抑鬱性神經症與焦慮性神經症被分列爲不同等級，值得推敲。

五、關於“癔症”、“抑鬱性神經症”和“神經衰弱”的存亡與歸屬

癔症是神經症中歷史最久的一個亞型，近幾十年來有學者認爲癔症的臨牀相與其他類型神經症的臨牀相顯著不同，癔症好象神經症中的一個異物。包括了癔症的神經症是一個現象學上無法概括的雜類，其結果最終可能會毀了神經症這一概念，因而提出癔症不是神經症，應該劃出去。至於劃到什麼地方去，暫無着落。

抑鬱性神經症和精神病性抑鬱兩者在臨牀表現上缺乏明確分界，追蹤隨訪發現，兩者可以互相轉化，似有某些關聯。提示兩者並非相互獨立的兩個疾病單元，而是同一疾病不同嚴重程度的表現，是一個連續譜。因此，DSM-IV和ICD-10,相繼將抑鬱性神經症納人心境障礙，並改稱之爲心境惡劣（dysthemia),意思很明顯，即抑鬱性神經症與精神病性抑鬱只是量上的差異，沒有質上的不同。

神經衰弱這一診斷術語是1869年由美國的精神科醫生Beard首先使用，九十九年之後，又是美囯人首先廢除神經衰弱這一診斷術語。由於美國在國際學術活動中的特殊地位，自然會對稱神病學界產生巨大的影響。對此觀點持贊同者、反對者和無所適從者均有之。廢除神經衰弱這一診斷名稱的主要理由是神經衰弱的臨牀表現缺乏特徵性，諸如煩惱、後悔、緊張、易激惹等症狀可見於各種神經症，甚至在正常人中也是普遍的經驗。

但是，大多數精神病學家（至少是目前，至少在中國）認爲，應該保留癔症、抑鬱性神經症和神經衰弱的名稱及其在神經症中的原有位置。癔症的臨牀表現是很特殊，但它完全符合神經症的描述性定義，如發病與心理因素有關、病前具有某種個性特徵、沒有相應的器質性病變的基礎、社會功能相對完好及自知力充分。因而在沒有完全可靠的科學證據之前，暫不隨意變動爲好。

抑鬱性神經症與精神病性抑鬱有時也可能存在着某種過渡形式和混合狀態，這就像精神分裂症和躁狂抑鬱症也可能存在着某種混合狀態一樣，但並不影響我們將其看成兩個獨立的疾病實體。大多數情況下，抑鬱性神經症呈慢性遷延病程，病前性格特徵明顯，病情波動常常與外界刺激有關，而精神病性抑鬱大多呈發作——完全緩解——再發作的形式，症狀波動似乎與其內部的生物節律性有關，如可表現爲晝重夜輕。

神經衰弱的症狀較之其他的神經症來說，確實缺少特徵性，而且由於認識上的偏差，我國長期出現過診斷擴大化的傾向。但是大量的臨牀事實證明，儘管神經衰弱的症狀很普遍，幾乎常人都曾體驗過，但持續的存在以至於產生無法擺脫的痛苦者只是少數人。說明神經衰弱是“病”。儘管與其他的神經症相比，神經衰弱的症狀特徵性不強，但是一方面它完全符合神經症的定義，另一方面它與焦慮症相比，焦慮症狀不明顯；與強迫症相比，強迫症狀不明顯；與恐怖症相比，恐怖症狀不明顯，與抑鬱性神經症相比，抑鬱症狀不明顯,與疑病症相比，疑病症狀不明顯，再加上突出的易興奮、易疲勞、易煩惱、易激惹、易緊張，事實上也構成了其獨特的臨牀相。反面的教訓是，在取消了神經衰弱這一診斷名稱後，一部分有上述表現的患者沒有了合適的診斷，不得不創立新的診斷名稱，如慢性疲勞綜合徵（chronic fatigue syndrome)。

神經症在整個精神疾病中患病率最髙，已經越來越受到人們的重視，不同學術觀點的爭論，有利於活躍學術氣氛，有利於神經症研究的深入開展。

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