原標題：NICE 指南解讀：兒童及青少年抑鬱的識別與管理

2019 年 6 月，英國國家衛生與臨牀優化研究所（NICE）發佈了兒童及青少年抑鬱障礙識別和管理指南，對 5-18 歲兒童及青少年抑鬱的識別和管理做了相關建議。

此指南基於階梯式治療模型，旨在改善兒童及青少年抑鬱的識別和評估的狀況，更好的對這一羣體的抑鬱障礙進行有效治療。其中，兒童及青少年抑鬱障礙的識別及管理主要包括以下五步：

一、識別初級保健及社區中的抑鬱及相關風險

初級保健機構，學校以及其他社區裏的相關醫生需學會識別抑鬱障礙的常見症狀，以及評估兒童青少年是否處於抑鬱障礙的危險之中。這些相關風險包括：

適用於 1 級兒童和青少年精神健康服務中心 [CAMHS]

1. 在缺乏其他危險因素的情況下暴露於可能導致抑鬱障礙的單一不良事件

2. 暴露於最近發生的不良生活事件中，同時存在兩種或兩種以上沒有抑鬱和/或自殘證據的其他風險

3. 暴露於最近發生的不良生活事件中，有家族史，但沒有其他風險

4. 輕度抑鬱症沒有併發症

適用於 2 級或 3 級兒童和青少年精神健康服務中心 [CAMHS]

1. 有兩個或兩個以上導致抑鬱障礙的其他危險因素

2. 家庭成員中（父母或孩子）有多重風險的抑鬱病史

3. 在接受一級干預 2-3 月後沒有改善的輕度抑鬱症患者

4. 中度或嚴重抑鬱障礙 (包括精神病性抑鬱症)

5. 曾經有中、重度抑鬱病史，目前有抑鬱症復發跡象

6. 出現持續至少一個月的可能對身體造成傷害的原因不明的自我忽視

7. 有自殺企圖或計劃

8. 由青少年患者或其父母/照顧者申請轉診

適用於 4 級兒童和青少年精神健康服務中心 [CAMHS]

1. 存在自傷或自殺的高風險

2. 存在明顯的自我疏忽

3. 需要更嚴格的評估或監測

二、識別轉診至兒童精神科（包括兒童和青少年精神健康服務中心 [CAMHS]）者的抑鬱

轉診至兒童和青少年精神健康服務中心 [CAMHS] 的 11 歲及以上的兒童青少年如果未被確診爲抑鬱障礙，需要定期做抑鬱障礙相關的自我評定量表，作爲常規評估流程的一部分。

這些自我評定量表包括兒童情感障礙與精神分裂症定式檢查問卷（K-SADS）和兒童和青少年精神病評估量表（CAPA）。

三、輕度抑鬱：在初級保健和社區中的識別和管理

1. 對於被診斷爲輕度抑鬱的兒童及青少年，若患兒不想接受干預，或醫務人員認爲有可能無需干預即可康復，可觀察性等待，需要在近期（通常在 2 周內）另行安排進一步評估。

2. 抗抑鬱藥不應作爲輕度抑鬱患兒或青少年患者的初始治療手段。心理治療應作爲輕度抑鬱的初始治療方法。需與輕度抑鬱患兒及其家人/照料者討論心理治療選擇。

5-11 歲的輕度抑鬱障礙患病兒童對於 5-11 歲的輕度抑鬱障礙患病兒童，若經過 2 周的觀察性等待，抑鬱仍持續存在，且無顯著共病或活躍的自殺觀念/計劃，可考慮以下心理治療，包括在線認知行爲治療（CBT）、團體 CBT 和團體非指導性支持治療（NDST）、人際關係心理治療（IPT）等。若以上治療方法不適合患者或者對患者治療無效，根據患者的發育水平可選擇家庭療法或個體認知行爲療法等。

12-18 歲的輕度抑鬱障礙青少年患者對於 12-18 歲的輕度抑鬱障礙青少年患者，若經過 2 周的觀察性等待，抑鬱仍持續存在，且無顯著共病或活躍的自殺觀念/計劃，可考慮以下心理治療，可考慮的治療方法包括在線的認知行爲治療、團體認知行爲治療、團體非指導性支持治療及團體人際心理治療

3. 若患兒的輕度抑鬱對 2-3 個月的心理治療無明顯反應，則轉診至 CAMHS 團隊。並遵循下文針對中至重度抑鬱患兒的推薦。

四、 中度至重度抑鬱：由 2 或 3 級 CAMHS 管理

1. 對於中至重度抑鬱的 5-11 歲患兒，可根據發育水平考慮以下心理治療：

基於家庭的團體人際心理治

家庭療法

心理動力學療法

個體認知行爲療法

2. 對於中至重度抑鬱的 12-18 歲患兒，提供三個月以上的個體認知行爲療法治療，如果個體認知行爲療法無效，可以考慮：針對青少年的團體人際心理治療，家庭治療等。

3. 針對 12-18 歲中至重度抑鬱患者，初始治療可考慮聯合治療（氟西汀和心理治療），作爲心理治療的替代手段。

4. 若 5-11 歲患兒的中至重度抑鬱在 4-6 次特定心理治療後無反應，則謹慎考慮氟西汀治療，但該藥針對這一年齡人羣的有效性證據尚未確立。

五、對治療無反應的、伴精神病性症狀的抑鬱：由 3-4 級 CAMHS 管理

對治療無反應的抑鬱障礙的治療

1. 若中至重度抑鬱患兒對另外 6 次心理治療及氟西汀聯合治療無反應，或患者本人/家人拒絕使用氟西汀，此時多學科團隊應全面評估患者需求及風險。

2. 可考慮的治療選擇包括：爲期至少 3 個月的個體 CBT、人際關係治療和短程家庭治療，以及系統式家庭治療（每兩週一次，至少 15 次）和精神動力學心理治療（每週一次，大約 30 次）等

伴精神病性症狀的抑鬱障礙的治療

1. 對於伴有精神病性症狀的抑鬱障礙的兒童青少年抑鬱患者，應考慮採用第二代抗精神病藥物治療抑鬱障礙伴隨的精神病性症狀。

2. 當應用第二代抗精神病藥物進行治療時，需監測其不良反應。

藥物治療的注意事項

01

青少年中重度抑鬱障礙不推薦藥物治療，除非同時進行心理治療，否則不能向青少年患者提供抗抑鬱藥物。

02

應用藥物治療之前需經過兒童精神科醫生的評估和診斷。

03

循證的證據表明，對於中重度兒童青少年抑鬱症患者，只有氟西汀有證據顯示其獲益大於風險，應作爲首選。

04

使用抗抑鬱藥的兒童青少年需要密切關注，以防自殺，自傷及敵對的行爲，尤其是在治療初期的時候。

05

氟西汀的初始劑量應爲 10 mg/d, 經過一週之後可逐步加量至 20 mg/d，但體重較輕的兒童應考慮減少劑量。

06

如果氟西汀治療無效或對氟西汀的副反應不能耐受，可以考慮舍曲林或西酞普蘭治療。

07

帕羅西汀、文拉法辛和三環類抗抑鬱藥物不建議應用於兒童青少年抑鬱症的治療。

ECT（電休克療法）的使用

01

ECT 只能用來治療重度抑鬱症、伴有威脅生命的症狀（如自殺）或對其他治療無效的青少年患者。

02

ECT 應謹慎應用於青少年，應用之前需要經過嚴格的評估。

03

ECT 不建議用於兒童抑鬱障礙的治療。

小結

兒童和青少年抑鬱症逐漸受到人們的重視，由於兒童和青少年處於身體成長髮育的關鍵階段，在治療和用藥方面更需要謹慎對待。

及時識別兒童和青少年的抑鬱症狀，並採取合理的治療方法，有利於兒童的青少年的健康成長。