背景資料

維生素是維持人體正常生理功能所必需的一類低分子有機化合物，在體內不能合成或合成量極微，必須由食物供給。維生素按其溶解性不同，分爲脂溶性（維生素A、D、E、K）和水溶性（維生素B族、維生素C、煙酸、泛酸、葉酸和生物素）兩類。維生素在調節人體物質能量代謝和維持正常生理功能方面發揮關鍵作用，是必需的營養物質。

維生素是臨牀營養支持方案的重要組成部分，是機體有效利用葡萄糖、脂肪酸進行供能及蛋白質合成的基礎。相對健康人羣，在胃腸道疾病、肝病、燒傷和危重症等疾病狀態下，維生素易缺乏。一項針對我國14026例住院患者的血清維生素濃度分析結果顯示，維生素D、維生素 B2及維生素A缺乏率分別爲19.3%、12.1%和5.9%1。國內外營養支持相關指南及共識2推薦腸外營養支持方案，尤其是完全腸外營養（TPN）支持>1周，應常規添加靜脈用多種維生素製劑3。

Q1: TPN中添加靜脈用維生素製劑的歷史發展

腸外營養液中添加維生素製劑的認識可以追溯至上個世紀七十年代。從腸外營養的發展史來看，最初的氨基酸是由 “優質蛋白質”如酪蛋白酸水解而成，並通過透析法提純，直到1964年採用合成法製備。因此，隨着氨基酸溶液製備工藝的優化，維生素的丟失造成臨牀使用腸外營養後維生素缺乏，但如何添加維生素一直存在困惑4。1979年，美國醫學會營養諮詢小組（NAG-AMA）發佈了第一個腸外營養中加入維生素的指南推薦，並對具體品種和劑量進行了規定5。2003年，美國食品藥品監督管理局（FDA）發佈了關於成人腸外營養多種維生素日劑量推薦建議的更新6，新增維生素K（150μg），並提高維生素B1、B6、C和葉酸推薦劑量（詳見表1）。我國維生素製劑臨牀應用專家共識中，也將FDA推薦量作爲大部分患者每日維生素的補充標準7。

Q2: 商品化維生素製劑能否滿足補充量？

目前，我國供成人臨牀應用的商品化維生素製劑主要包括：①脂溶性維生素(II)(粉針劑或注射液)；②水溶性維生素(粉針劑或注射液)；③脂溶性維生素(II)/水溶性維生素組合套裝；④注射用多種維生素（12）。脂溶性維生素(II)製劑中有4種脂溶性維生素（A、D、E、K），而水溶性維生素製劑主要包括9種水溶性維生素（維生素B族、維生素C、葉酸和生物素）。不同於脂溶和水溶性維生素製劑包裝上的組裝，注射用多種維生素（12）是脂溶性維生素（除維生素K）和水溶性維生素的複合維生素組合物。各種商品化維生素製劑中含維生素品種及劑量詳見表2，值得注意，目前市售的所有維生素製劑劑量均參考美國醫學會1979年推薦劑量，但與FDA最新（2003年）推薦有差異，但一些營養學專家認爲，目前維生素製劑能已經能滿足大部分使用TPN患者的需求8。對於特殊疾病狀態（如圍手術期、危重症、再餵養綜合徵或重度營養風險、炎性腸病等）可能須結合患者情況單獨額外補充某些維生素品種9。例如，維生素製劑臨牀應用專家共識建議，對於有酗酒史、長期攝⼈不⾜、嚴重嘔吐、重度營養不良的圍⼿術期患者制定的營養⽅案中維⽣素應按照2倍於常規劑量補充，並給予靜脈或口服維⽣素B1，以預防Wernicke腦病和再餵養綜合徵的發生。

表1 成人腸外營養液中多種維生素推薦日劑量

表2 常見商品化維生素製劑含量對比

Q3: TPN中是否應額外添加維生素K？

維生素K對維持機體凝血功能具有重要作用，能促進肝臟中凝血因子II、VII、IX和X的合成。若患者長期同時使用某些抗菌藥物（如頭孢哌酮），則更容易造成維生素K缺乏10。FDA推薦TPN中維生素K日劑量爲150μg，雖有研究表明250–400μg/周維生素K的補充量即能維持正常的生理功能11。目前，商品化以大豆油爲主要原料的脂肪乳製劑（例如：以1g大豆油中含有3μg維生素K計算，20%長鏈脂肪乳注射液（英脫利匹特®）250ml含有50g大豆油，維生素K的理論含量爲150μg），已經能夠滿足推薦日劑量，因此若使用該類脂肪乳製劑，則可考慮使用不含維生素K的複合維生素製劑。但對於一些正在使用口服抗凝劑（如華法林鈉）的患者，TPN中的維生素K則可能造成“華法林抵抗”12。因此，營養支持治療小組需要關注本醫療機構供應品種中脂肪乳製劑和維生素製劑中維生素K的含量，根據患者的凝血功能指標變化情況及時調整藥物用量，以設計滿足個體需求的處方。對於同時使用口服抗凝劑的TPN處方，考慮品種脂肪乳製劑和維生素製劑的選擇，儘可能減小對抗凝效果的影響。另外，在使用TPN同時使用抗凝劑的患者中，要注意監測凝血相關指標。

參考文獻（略）

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