今天是国家医保局挂牌两周年。

两年前的今天，在北京西城月坛北小街，国家医保局正式挂牌办公。此后两年中，医保基金监管、带量采购、医保目录调整、DRG付费等系列政策在这里研究、制定、推出，给医疗健康产业带来了增量与想象。

对50条重磅政策进行梳理，并对专业人士采访发现，国家医保局改革存在这样一种路径： 在做好医保基金“开源节流”的监管工作后，医保局会以支付方的立场撬动医疗服务模式的转变。在建立多层保障的医疗支付体系的同时，一个创新医疗服务体系呼之欲出。

路径之外，更大的逻辑在于：政策及其表征的权力，不只是强制和阻止，更应是生产性的。它生产新的话语、类型、对象，构成新的实践和生态。

两根曲线

连年攀升的医疗支出牵动着人们的心。早在2014年，华中科技大学和人民出版社共同发布的一份报告预测称，到2024年，“医保基金将面临结余亏空7353亿的严重赤字。”

2014年，医保收入9687亿元，支出8134亿元，随后几年中，医保压力不断增大。到2018年，医保支出增速为22.08%，收入增速为17.61%。两条曲线交叉，医保支出增速第一次超过了收入增速。

若以2018年的医保数据作为常量计算增势，那么医保支出将在2023年超过医保收入资金，医保资金迈入“收不抵支”阶段。

医疗事关国计民生，关乎人民对美好生活的向往，两条曲线相交后逆向运行的局面，谁都不愿看到。

过去，医保资金的监管分散在四个部门：城镇职工和居民的医保由人社部管理，新农合由卫计委管理，医疗救助由民政部管理，而医疗服务和药品价格由发改委管理。

这种分散管理使医保基金难以统筹调配，拖慢了行业变革的步伐。医改步入深水区，亟需一个更有力的支点，抵达更深层次的改革。

在此背景下，2018年5月，国家医保局正式挂牌办公。

50条政策

2018年7月初，电影《我不是药神》上映，围绕“抗癌药价高”等问题的讨论冲上热搜。此后，国家医保局联合国家卫健委，发布了其自成立以来首条重磅政策——《关于开展抗癌药省级专项集中采购工作的通知》。

自抗癌药集中采购开始，医保局开启了全面的改革。

据国家医保局官网数据，国家医保局成立以来，独立或联合其它部门共发布50条政策，除政府事项外，共计37条政策。

药品集采

药品集中采购的目的是探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药价形成机制，降低群众药费负担，规范药品流通秩序，提高群众用药安全。

据国家医保局公布的《2019年医疗保障事业发展统计快报》，截至2019年底，“4+7”药品集中带量采购试点地区25个中选药品平均完成约定采购量的183%，中选药品采购量占同通用名药品采购量的78%。 试点全国扩围后，25个通用名品种全部扩围采购成功，扩围价格平均降低59%，在“4+7”试点基础上又降低25%。

医保目录调整

国家医保目录掌握着80%公立医院的销售市场，对于企业来说，如果未能进医保，将失去由医保目录带来的市场放量优势，陷于激烈的市场竞争中。而对于消费者来说，更多救命救急的好药被纳入医保可以节省开支。

2019年8月20日，国家医保局关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的一纸通知，引发了行业地震。这是国家医保局成立以来首次全面调整药品目录，也是自2000年第一版药品目录以来对原有目录品种的一次全面梳理，距上一轮医保目录大调整仅间隔2年。

从涉及医保目录调整的5条政策来看，国家医保局想让医保药品目录动态调整进入常态化，以盘活现有医疗资源，让医保基金发挥更大作用。

医保基金监管

医保基金监管是国家医保局的重要任务。为此，国家医保局在全国范围内布局打击欺诈骗保的高压态势，形成落实责任，畅通举报投诉渠道，发现问题从严、从重、从快处理等一系列工作机制。

据医保局数据，2019年各级医保部门共现场检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人；全年共追回资金115.56亿元。

互联网医疗

业内普遍认为， 医保支付未打通是互联网医疗行业发展的最大阻碍。对于互联网医疗这种创新医疗服务形式，国家医保局采取稳步推进的改革策略，从破冰到开口。

2019年8月30日，国家医保局政策提出，定点医疗机构提供的“互联网＋”医疗服务，与医保支付范围内的线下医疗服务内容相同，且执行相应公立医疗机构收费价格的，经相应备案程序后纳入医保支付范围并按规定支付。

疫情期间，在线问诊、远程就医等方式体现出了互联网医疗的巨大价值。2020年3月2日，国家医保局和国家卫健委联合发布《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，互联网诊疗服务纳入医保支付的进程更进一步。

扶贫脱贫

“全面小康”不仅是一句口号。国家医保局有4条政策都集中在了扶贫脱贫上。近年相关文件相继发布，将贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度覆盖范围是硬任务。

普惠性提高大病保险保障水平，对贫困人口继续执行起付线降低50%、支付比例提高5个百分点的倾斜政策，全面取消建档立卡贫困人口封顶线；医疗救助资金继续向深度贫困地区倾斜，进一步提高医疗救助托底保障能力。

据医保局数据，截至2019年底，全口径基本医疗保险参保人数135436万人，参保覆盖面稳定在95%以上。

接下来将结合对大健康领域资深战略专家刘芷辰博士的采访，对国家医保局的改革逻辑和未来中国医疗支付体系的演变趋势等问题进行探讨。

开源节流

随着医保基金压力的增大，国家医保局的第一阶段任务是“节流”和”开源”，刘芷辰表示， “把医保的盘子通过社会化的力量做大”。

国家医保局出台的DRG支付、基金监管、带量采购等政策便是遵循了“节流”的逻辑。通过基金监管信用体系建设、医保智能监控等方式实现精细化监管和节流控费，杜绝骗保行为。

2018年共追回医保资金10.08亿元，2019年共追回资金115.56亿元。可以想见，未来医保防欺诈的力度还会继续加强。不过，追回欺诈的医保资金，对近2万亿元的医保基金支出来说，对节流的贡献还是很低。

对节流贡献更大的是医保支付方式改革。在住院费用管控方面，主要通过DRG支付方式，改变以往项目为主、住院报销、以药养医等过度医疗行为，构建正向激励机制，使医疗机构和医生自主控制住院费用增长。

随着疫情防控进入常态化，国家将逐步加强基层医疗卫生机构作用，通过 医联体、医共体的打包支付方式牵引，整合医疗与健康，推动传统的医疗为主的模式 向预防为主的模式转变。

以上源自2018年中国卫生健康事业发展统计公报，可以看出，住院费用数倍于门诊费用，而这也是医保基金支出的大头。对这部分费用的管控，将能有力减少医保基金的支出。

刘芷辰博士认为，“医保局在未来的支付机制设计中，如何通过支付方式变革，构建正向激励机制，推动医疗机构和医生更积极主动地参与到医疗服务模式的变革中，还需要进一步的制度设计。”

2020年3月5日，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》一经发布，引起了重大反响，这条政策被众多业内人士视为“为未来十年中国医改定调”的纲领性文件。政策提出了 “1+4+2”的总体改革框架。

在这份路线图中，我们可以看到“开源”的政策逻辑。

在“多层次医疗保障制度体系”中，基本医保是主体，而商业健康保险未来有望成为体系里规模最大的补充医疗保险的支付方。

受益于政策和需求的爆发，商业健康险进入发展的快车道，近5年市场规模年复合增长率超过30%，目前商业健康险赔付支出规模不到4%，预计2020年健康险将迎来更大增长空间，市场规模逼近万亿级别。

未来医疗

在刘芷辰看来， 国家医保局下一阶段的工作任务或许是以“超级买单方”的角色，撬动医疗服务模式的转变，进而使整个医疗生态发生位移和域迁。若干年后，回溯医改的成功，医疗支付的改革功不可没。

从中短期来看，以下几方面将会发生较大变化，或许也是产业创新的机遇所在。

首先是互联网医疗。疫情以来，互联网医疗迎来了重大的发展机遇。刘芷辰认为，今年的互联网医疗有新的变化——过去的互联网医疗主要指平安好医生、微医、春雨医生等第三方的互联网医疗平台，但这次更多是政府和公立医院主导的传统医疗服务线上化，线上服务未来能够直接与医保挂钩。

但是，互联网医疗要全面与医保打通，还面临着一系列的监管问题。怎么对线上服务项目进行定价、支付，怎么能确定是首诊还是复诊，怎么对线上服务进行监管，怎么评估线上服务的质量？这些问题都亟待解决。

其次是医疗大数据。围绕个人的生命健康数据进行全生命周期管理是大势所趋，但现在医疗数据没有开放和打通，很多事情都无法开展。 比如，对健康险公司而言，如果拿不到个人比较完整的医疗数据，它们就很难去做精算、风控和产品的开发，这就导致商业健康险扎堆于保大病的百万医疗险和高端健康险，与医保的衔接某种程度上是断裂的。大病重病只是大数法则中的偶然，常见病、慢性病才是医疗的常态。

刘芷辰认为，关于医疗数据的问题，应该走向“三权分立”，即应该明确定义医疗数据的生产方、监管方和使用方，使行业生态的参与方都能各归其位。

最后是健康管理。健康管理是以非医疗的手段帮助人们趋近于完全身心健康。据美国凯撒医疗数据，医疗只占健康影响因素的10%-20%，而居住环境、生活方式等占到了健康影响因素的80%-90%。

从包括国家医保局在内的监管方的顶层设计来看，多条政策已在明确推进健康管理理念。如近日，银保监会制定的《关于规范保险公司健康管理服务的通知》中，就明确提出了保险可开展的健康管理服务的内容和范围。

通知虽还未正式发布，但一定程度上昭示了未来行业的发展方向，无论是国家医保基金和公共卫生基金的统筹，基层倾斜，还是商业健康险支持健康管理服务，随着国家政策陆续出台，相信从关注疾病治疗向关注个人健康和预防的健康保障机制正在逐步酝酿和付诸实践。