本文作者：凌肯

產房的門打開了。

她躺在推牀上，腹部一波一波傳來的劇烈疼痛彷彿萬噸巨磨，正不停研磨着她的精神、痙攣着她的身體，她咬着牙費勁地咒罵：「這該死的宮縮！」

在分娩這一延續生命的重要時刻，母親的偉大被淋漓盡致地體現，而分娩的疼痛成了一道橫亙在產婦面前繞不過去的難關。

國內女性對分娩痛陷入羣體性焦慮，紛紛尋找「但求一剖」的解藥。

400 萬臺不該開展的剖宮產

一項多中心人羣調查研究顯示，初產婦人羣中有超過半數感到難以忍受的劇烈疼痛。這種長時程隨宮縮加劇的節律性急性疼痛，極有可能是女性一生所遭遇的最極端痛苦，以疼痛評分量表爲計，分娩痛可達 9～10 分的極端痛苦指數。

2018 年 3 月 8 日，山東煙臺，一名男士正通過「分娩體驗儀」感受女性分娩時的陣痛（圖蟲創意）

此外，分娩痛在心理上與產後抑鬱、自殺等嚴重後果密切相關。研究顯示，約每 7 名孕產婦中便存在 1 名抑鬱症患者，發達國家每 5 例孕產婦死亡案例中便有 1 位自殺死者。

由於害怕順產，害怕難產，更害怕分娩不順利被迫剖宮產受「二道罪」，產婦往往要求超指徵直接剖宮產，期待「麻藥一打，睡一覺，分娩就結束了」。

剖宮產成了規避順產疼痛的無奈解法，我國剖宮產率遠高於世界平均水平。

2010 年，世界醫學權威雜誌《柳葉刀》發佈報告稱：中國產婦的非醫療指徵剖宮產率高達 46.2%，是 WHO 提出的剖宮產率警戒線 15% 的三倍有餘，位居全球第一。

2020 年 1 月，《美國醫學會雜誌》發佈研究數據顯示，2008～2018 年中國共有超過 1.6 億嬰兒出生，剖宮產率由 28.8% 上升到 36.7%。

圖源：參考文獻 3

然而，剖宮產原本就屬於一種「病理性損傷」過程。

麻醉後在肚子上劃一刀，鈍性分離皮下組織，把緊縮的子宮強行切開，手動破膜並取出胎兒——根據手術適應症，剖宮產用於產科危重病情，包括且不限於產道異常、胎盤早剝、胎兒窘迫、胎位不正、子癇、心腦血管病史等。

剖宮產手術伴隨應激反應對身體的影響、子宮疤痕對二胎的隱患、手術操作導致的腸粘連都可能損害產婦健康。嚴格掌握適應症，慎行剖宮產是產科醫生的一貫立場。

如果僅僅爲了避痛而選擇進行無手術適應症的剖宮產，忽略剖宮產本身可能對機體造成的傷害，是一種並不明智的選擇。

我國每年有近 400 萬臺原本不該開展的剖宮產手術，當產婦在「痛」與「剖」的天平前躊躇，殊不知這個看似無解的局面，實際有着幾近完美的解——分娩鎮痛。

生孩子並不必須要「疼 」

根據中國分娩鎮痛專家共識（2017），分娩鎮痛的定義爲：在分娩這種自然生理反應中，採用一系列藥物 / 非藥物手段減輕產婦分娩痛苦的手段。

值得注意的是，由於疼痛概念上的主觀性，無痛分娩並不能達到讓所有人「毫無疼痛」，而是利用鎮痛手段，「緩解」分娩過程中絕大部分的緊張焦慮情緒及疼痛反應，讓生育的過程更安全，更人性化。

目前，椎管內麻醉中的硬膜外穿刺鎮痛術是目前分娩鎮痛的主流操作，也是目前安全性及可靠性最高的分娩鎮痛方式。

大量臨牀研究表明，硬膜外鎮痛不會對產婦及胎兒的近遠期發育造成有害影響；國內外多項研究顯示，在宮口開至 1～3cm 時應用分娩鎮痛並不影響產程；最新的美國產科麻醉指南指出，只要規律宮縮開始且產婦有鎮痛需求，即可行分娩鎮痛。

在西方國家如美國、英國等，分娩鎮痛率高達 85%，生孩子不痛基本成爲一代人稀鬆平常的集體回憶，無論是初產婦還是經產婦，鎮痛藥物輔助的自然分娩是醫學界的主流。

目前，我國的分娩鎮痛普及程度落後於歐美髮達國家。

在國內，據不完全統計，2014 年前僅有不足 1% 的國內產婦享受到分娩鎮痛，即使在較發達地區（如北京），分娩鎮痛率仍不足 10%，而在邊疆偏遠地區，分娩鎮痛還是一片空白。

千呼萬喚始出來，2018 年 11 月 15 日，國家衛健委發佈《開展分娩鎮痛試點工作的通知》，2019 年 3 月，第一批 913 家分娩鎮痛試點醫院名單正式出爐。（詳情可回顧丁香園往期文章：終於來了！首批 913 家無痛分娩試點醫院名單出爐！）

恰逢「全面二孩」政策同步實施，公立醫院分娩鎮痛之勢一時間風起雲湧。

國家衛健委發佈《2018 年國家醫療服務與質量安全報告》顯示：政策發佈後，國內孕產婦接受分娩鎮痛操作數呈爆發式增長，在北京上海等發達區域的不少三甲醫院，鎮痛措施輔助的順產比例第一次反超剖宮產。

然而，看似繁花似錦，腳下荊棘叢生。

這份報告同時顯示，通過 2018 年度全國抽樣調查所得出的麻醉分娩鎮痛的開展率爲 16.45%。三級公立專科醫院的麻醉分娩鎮痛比例爲 35.46%，二級公立綜合醫院僅爲 9.13%，均低於此前提出的 40% 目標。

試點醫院的出現受到了大衆的廣泛歡迎，但我國分娩鎮痛的推廣之路遠沒有想象中順利——問題是，誰來做？

看似繁花似錦，腳下荊棘叢生

在分娩鎮痛過程中，麻醉醫生的角色舉足輕重。但毫不誇張地說，目前，我國分娩鎮痛事業的爆發性增長已經榨乾了本就羸弱的麻醉科人力儲備。

國家經濟近年的騰飛支撐着醫療規模的迅猛發展，但與外科的狂飆猛進擴張形成鮮明對照的，是麻醉科遠遠落後的發展步伐。

根據國家衛健委發佈數據，截至 2018 年，我國共有麻醉執業（助理）醫師 7.66 萬人，平均每萬人擁有 0.5 名麻醉醫生，手術 / 麻醉醫生比例爲 7~7.5：1。在美國，每萬人擁有 2.5 名麻醉醫生，手術 / 麻醉醫生比例爲 3：1。

這意味着，中國至少還有 30 萬名麻醉醫生缺口。

目前，我國總數不到 8 萬人的麻醉醫生隊伍要滿足擇期手術、急診手術、疼痛診療、無痛內鏡麻醉以及分娩鎮痛需求。面對人員赤字，加班與超負荷工作成了麻醉醫生的常態，猝死與過勞事件頻發。

在部分醫院，分娩鎮痛只能在急診手術之餘儘量兼顧，產婦宮口近開全，麻醉醫生才匆匆趕到的情況常常發生。

既然人不夠，那我們多招點麻醉醫生來幹活不就完事了？並沒有這麼簡單。

由於國內麻醉起步較晚，長期以來地位一直被低估，麻醉醫生在圍產期發揮的價值不爲病人所知，與外科的關係常常處於「拼命幹活，無奈背鍋」的窘境。在民間，麻醉大夫的價值也常被調侃消解：「你們的工作是不是就是打一針，就可以下班了？」

來自病人的尊重是醫生最好的興奮劑，如果連病人、連同行都不尊重你的勞動成果，又會有多少人會心懷希冀的加入這個隊伍？

在麻醉科捉襟見肘的緊缺人力和相對低下的醫療地位背後，過分低廉的技術定價成了解釋前兩者現象的深層原因。

「做一個虧一個」的賠本項目

我國麻醉界泰斗姚尚龍教授曾在採訪中提及：國內分娩鎮痛沒有明確的收費標準，麻醉醫生的勞務價值往往得不到充分體現。

無論是向醫院外對比，還是在醫院內對比，公立醫院麻醉科現有的收費標準模糊而陳舊，醫療技術價格低廉。

以北京爲例，開展一例分娩鎮痛收費 200 元，除去各項成本後，執行操作的麻醉醫生績效收入爲 50～60 元左右。一例分娩鎮痛動輒耗時 4～5 小時，最後賺的錢還不夠買兩斤豬肉。

北京豬價變化

更重要的是，做了分娩鎮痛，麻醉醫生的這兩斤豬肉還不一定能買得上，甚至可能還要倒貼兩斤。

此話怎講？

對於基層醫院來說，開展新業務往往成爲「醫保是否賠付、賠付多少」的掐架戰場。迄今爲止，大部分省份仍未將分娩鎮痛納入醫保範圍，分娩鎮痛的耗材及人工費用常無法計費或遭醫保拒賠，導致許多醫院的分娩鎮痛成爲了「做一個虧一個」的賠本項目。

而這部分虧損，往往以扣除科室績效的形式被轉嫁到一線醫生身上，造成「辛辛苦苦治病還要倒扣工資」的魔幻局面。

這樣一來，一邊是過於低廉的技術定價，一邊是每例動輒 4～5 個小時的人力消耗，加上椎管內麻醉技術存在失敗風險——沒有錢，哪有人？

在豬價與房價共同牽動人心的今天，分娩鎮痛無奈成了高技術投入、低迴報產出的「燙手山芋」。

期待更加合理的技術定價

最後，我們不難看出國家層面近年來在推廣分娩鎮痛、降低剖宮產率方面作出的努力。

在 2019 年 12 月，國家衛健委發佈《麻醉科醫療服務能力建設指南》，分娩鎮痛就又一次被提及。

根據文件內容，椎管內分娩鎮痛率被納入醫院的麻醉科績效指標，意在激發醫院對開展分娩鎮痛的重視程度和醫生的積極性。

麻醉科醫療服務能力建設指南（試行）截圖

然而，目前仍未看到麻醉技術服務定價改革的文件出臺，而現行的醫療收費規定若無鬆動，麻醉扶持政策在醫院水平的作用將極爲有限。

畢竟，在公立醫院需要自負盈虧的今天，持續虧本的科室是沒有地位的。

同樣的，如果沒有與績效指標要求配套的改革，這些指標要求最後只能再一次成爲勞累不堪的醫生身上一副更爲沉重的枷鎖，做手術還要倒貼幾斤豬肉的魔幻局面依然得不到改變。

正如美國婦產學會 2017 年《產科鎮痛和麻醉實踐指南》所述：讓產婦在分娩過程中忍受痛苦是反人道，反健康的。產婦應該在在微笑與愉快中分娩，而不是在呻吟、痛苦與掙扎中迎接新生命的到來。

致謝：感謝武漢協和醫院麻醉科副教授 伍靜 對本文的指導與貢獻

題圖來源：圖蟲創意

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