在高血壓合併糖尿病患者中是否應該使用噻嗪類利尿劑？有沒有循證醫學證據支持？這是一個臨牀醫生經常碰到的重要問題。

噻嗪類利尿劑雖然在各國的高血壓指南中一致推薦爲一線降壓藥物但其在我國的臨牀應用中仍顯不足。其根本原因可能是臨牀醫生對噻嗪類利尿劑所造成的低血鉀、高尿酸、高血糖等副反應的顧慮。美國艾奧瓦大學藥學院藥房實踐與科學系和卡弗醫學院家庭醫學系的邁克爾E厄恩斯特和馬文莫澤於2009年11月26日在新英格蘭醫學雜誌上撰寫了一篇名爲“利尿劑在高血壓病人中的使用”的綜述。文章指出噻嗪類利尿劑是第一類有效的口服抗高血壓藥物其副作用在可以接受的範疇。腎遠曲小管的上游部分是噻嗪類藥物的主要作用部位血壓的最初下降歸因於細胞外液和血漿容量的減少導致心臟前負荷和心輸出量降低。交感神經系統和腎素―血管緊張素―醛固酮系統的反向調節活化作用可誘發外周血管阻力暫時性升高而一種噻嗪類利尿劑聯合一種血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或一種血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）可抵抗這種血管阻力的暫時性升高並且可提高抗高血壓療效同時還可以部分抵消噻嗪類利尿劑所造成的低血鉀、高尿酸、高血糖等副反應。在臨牀實踐中確實如此噻嗪類利尿劑聯合ACEI或ARB往往會起到意想不到甚至關鍵的降壓療效。

在百普樂與達美康緩釋片對照評估研究（ADVANCE）的析因試驗中我們發現培哚普利/吲達帕胺聯合治療降低了2型糖尿病患者的死亡率但強化血糖控制使糖化血紅蛋白水平小於6.5％卻未見此獲益。此後又隨訪了6年（ADVANCE-ON）結果顯示試驗期間活性降壓治療組的全因死亡和心血管原因死亡風險仍有明顯降低風險比分別爲0.91（95％置信區間[CI]0.84-0.99；P=0.03）和0.88（95％CI0.77-0.99；P=0.04）。而強化血糖控制組和標準血糖控制組之間的全因死亡或主要大血管事件風險在隨訪期間沒有差異。

我國2型糖尿病患者中有59.8％合併高血壓老年糖尿病患者更有77.3％合併高血壓。爲了提高高血壓達標率各國的高血壓指南中一致推薦噻嗪類利尿劑爲一線降壓藥物。美國的JNC8甚至把噻嗪類利尿劑作爲高血壓合併糖尿病患者的首選降壓藥物之一。ADVANCE及ADVANCE-ON進一步表明即使在高血壓合併糖尿病患者中噻嗪類利尿劑仍然是有效的一線降壓藥物其地位不可動搖。