作者：李洪军

医疗服务质量是指利用现有的医学知识和技术，增加患者期望结果和减少非期望结果的程度。医疗服务质量的好坏与患者实际感知的医疗服务水平(即体验的服务质量)与他们对服务质量的期望(即期望的服务质量)之间的比值大小。可见，医疗服务质量的评价由患者说了算，但患者在评价过程中，往往常常容易出现“幸存者”偏差现象，如苯酚治愈了新冠肺炎感染患者、细胞疗法治疗了白血病、抓中药生儿子等。这种医疗服务质量评价的结论是偏颇的，需要进行理性分析和科学批判，方能拨开迷雾见真相。

一、什么叫幸存者偏差

第二次世界大站期间，英美联军与与德国防空兵展开的攻防对战中，德国的防空兵让英美联军的飞机损失惨重。为了改变这一局势，英美联军邀请飞机专家对执行任务归来的飞机进行了检查，结果发现所有返航飞机的机腹部位都有弹痕，机翼却完整如初，决定强化战斗机机腹的抗击打能力和防御强度。但美国哥伦比亚大学著名统计学家沃德认为，更应该加强机翼而非机腹，哪些具备完整机翼、受伤腹部的飞机安全返航了，说明机腹不需再改进，而哪些被击中机翼的飞机却发生了坠落，说明无弹痕或弹痕少的地方才是飞机的关键部位和返航的必要条件，就算其它地方受到重创，但仍然可以返航，理应加强保护。事实证明，沃德是正确的，随后英美联军战斗机被击落的比例显著降低了。

上述情况所带来的启示即不应该从成功者提取事实和经验，因为它可能只是不具广泛代表性的“经验之谈”和“幸存者”，没有统计学上的差异，还要从更全面、更广泛、更深入的视角推理分析问题。这种推理的方法与日常理解的逻辑关系有点出入，这就叫幸存者偏差又叫“幸存者谬误”，反驳的是一种常见逻辑谬误，即只看到经过某种筛选之后的结果，忽略被筛选掉的信息，使对事物的认识仅限于某一偏面，甚至是与事实相反的结论。

二、幸存者偏差对医疗服务质量服务评价的偏差表现

1.相信疗效。在医疗服务质量评价中，稍不注意也会犯幸存者偏差的问题。如身边熟悉或间接熟悉的人，以亲身经历向你讲述在某一不知名的医疗机构、“陌生”的医生处，通过服用某药物、采取某种治疗手段治愈了某种疾病，而且是真名真姓，真人真事，甚至不是一、两个人，而是一个小群体。这些事例很容易让受众相信药物或治疗手段的确切疗效。其实，这种评价的结论是偏颇的，无科学的统计学结果支撑，是一种幸存者偏差的集中表现，容易让人误解真实的效用和质量。

2.相信结论。在日常的医疗服务质量评价中，常常会见到某一个科室来自患者的表扬信和锦旗挂满诊室，沿着常理就认为科室的服务质量较好，深受患者信赖。实际上，真正服务质量的好坏隐藏在没有写表扬信和送锦旗的患者评价中，写表扬信和送锦旗可能是医院品牌的信任者，会接受或容忍服务过程中的瑕疵，或者自己的病痛得到超出期望值的治疗，又或者感动于某一医疗服务行为的瞬间等。然而，那些末写表扬信和送锦旗就诊的患者，他们却集体“沉默”了，他们对医疗服务质量的一些“见解”，被代表了或者没有被倾听，恰恰这些“沉默者”的声音才能揭开医疗服务质量的真实面纱。

3.相信方法。现阶段，在医疗服务质量评价领域，各类赋能学、经验学、方法学的培训班、进修班、考察班屡见不鲜、层出不穷，解密梅奥、解密长庚、解密华西等顶级医疗机构医疗服务质量的书籍也特别多，还有遍布微信圈和学术论坛的民营医疗行业标杆们的医疗服务管理之道。毫无疑问站有巨人的肩膀上可以看得更远，汲取前人的经验教训可以走得更稳，复制先行者的成功经验可以发展更快，但请别照抄照搬、刻意模仿、一心复制。从幸存者偏差角度来分析，这些行业标杆的成功与政治经济时代发展的大环境、企业领导个人的能力性格特征的小环境，以及一些不可提前预测的随机事件有关，如当前新冠肺炎这个不可预测事件，把一大批以检验、检测为主要业务的机构和公司送到了“风口”。他们的成功是“个体”事件，这其中埋藏了无数“失败”案例。世界的关注点永远在那些偶然的成功者身上，却忽略了上万倍没被概率选中的失败者。因而，在学习这类医疗服务质量管理理论、成功案例中，更应该学会的是思维、思想、思路和胆气、才气和勇气，去学习如何解决问题，而不是解决问题。

三、幸存者偏差对医疗质量评价偏差的原因分析

1.逻辑错误。“幸存者偏差”是一种常见的逻辑谬误，既逻辑的起点应选择具有广泛代表性或者是随机抽样的个体或群体，并不限于某一特殊的“幸存者”。如疾病治愈者、服务满意者、技术获利者等“既得”利益群体，而忽略了“亡者”、“失声者”、“沉默者”等利益“损害”者，也就是不要把眼光仅仅关注于筛选后的结果，而要把目光聚集到如何产生筛选结果，不要忽视被筛选掉的关键信息和群体诉求。如对神医、偏方的认识，完全无效者不会到处传播，但如果有一丁点效果，反而会到处宣传，造成神医有能、偏方有效的假象。

2.统计学偏差。产生幸存者偏差另一个原因是统计分析上的偏差。在统计分析的过程中，有意计算或者只计算经过有意选择或者特殊筛选而产生的样本和数据，而主观或者客观地忽略了样本的完全随机性、广泛代表性。选择过程的偏差必然带来最终结果的偏差，进而造成统计中关键因素流失，导致研究成果不精确甚至相反，其根源在于统计方法的差异，越是认真观察眼前的真相，你离真相越远。拿此次新冠疫情中对于瑞德西韦的药效来判断，如果单从美国第一例患者的治愈经过和效果来看，瑞德西韦是非常有效的。但其在个例中的有效，不能代表药物的疗效。 中美双方就瑞德西韦的疗效问题产生了明显的差异，根本原因是实验设计和统计学方面的差异。

3.期望值过高。生活中有一句谚语：“好事不出门、恶事行千里”，应用到医疗机构的服务质量评价上也是这个道理，常常一个负面事件对医疗机构形象的损伤是巨大的，有时甚至是致命的。这是因为绝大多数患者的医学知识较为薄弱，对人体的复杂性、疾病的特殊性、心理的变化性认知不足，对医院治愈疾病的期望值较高，理所当然地认为自己出钱，医疗机构应服务好、治疗好。但问题在于，如果治好了疾病，实现了自己的期望，反而没有多少人会主动宣传这家医院，成为正向事件的“沉默者”，反倒是没有达到期望效果的患者，主动向周围表现出强烈的不满和失望，成为负向事件的“幸存者”，结果让其它患者对医院的医疗服务质量的评价结论产生偏差。

4.人性的弱点。你所看见的，其实是你想看见的，这是人的本性。每个人都希望在他人面前提升自己的价值感，其中就体现在可以为他人提供独到的价值信息，凸显自己的存在价值。无论是正向事件的“幸存者”，如偏方的治愈者，还是负向事件的“幸存者”，如疾病的恶化者。幸存者都是你想看见的、听见的，幸存者们讲述的都是自己愿意讲的，对自己无害且有利的。我们都倾向于在“幸存者”身上寻找一些特质来说服自己、理解他人。绝大多数幸存者都在不自觉中实践着 “前景理论”：讲述获得时，往往对风险避而不谈；面临损失时，往往对风险无所畏惧。每个人大脑的理性程度不一样，如果有人将规避危险的系统人为地放大，就容易让人暂时性地丢失理性，掉入到“幸存者偏差”的陷阱之中。从概率论理解，每一位“幸存者”都是小概念事件，但由于人们的偏好，却用小概率事件替代哪些替代那些看似微不足道，但其实非常重要的样本。站在塔尖的人，是看不到在向塔尖攀登的过程中那些数不清的“失败者”，忘却了那些擦肩而过的“幸运”子弹的。

四、预防幸存者偏差的几点建议

（一）以批判的眼光来审视。任何都有两面性，要看到他的长处，也要看到他的短处。了解其优点，也要知道其缺点。在评价医疗服务质量的结果时，要善用批判的眼光，来综合分析这个结果对服务质量好坏的揭示作用，不能盲目地全盘肯定或否定。“好”的质量背后一定有“坏”的隐患，而“坏”的质量背后一定有“好”的收获，应该分析透彻，全面把握，这样措施和对策才能切中要害、事半功倍。如在分析患者满意度不足85%这个问题时，首先应该庆幸能够收集到15%的不满意意见，尔后不要单纯地不满意与医疗质量或服务态度连接在一起，要系统地分析不满意的具体构成和背后成因，尤其要关注15%背后的声音。最后，在改进流程和服务沟通时，更要考虑流程的改变有无反过来影响医疗质量。

（二）以逆向的思维来剖析。逆向思维对司空见惯的似乎已成定论的事物或观点反过来思考的一种思维方式。在学习医疗服务质量评价中的经典案例、成功技术时，要敢于“反其道而思之”，让思维向对立面的方向发展，从问题的相反面深入地进行探索。这些“成功”的背后，有无沉默者，有无“亡者”无法发声现象，耳听不一定是真，眼见也不一定为实。需要打破惯性思维，绕开显性证据，逆向看到背后的隐形证据。

（三）以科学的方法来评价。产生幸存者偏差的主要原因是数据选择的错误，忽略了沉默的大多数。因而，在评价医疗服务质量时，要汇总服务质量评价所需要的各种资料，但首先需要对全样本进行明确的界定。同时，在具体实施过程中，要跳出原有研究样本的框架，考虑到更广的受众，把涉及质量评价的隐性人群找出来，让沉默者表述自己的观点，再运用科学的统计方法进行评价，这样得出的结论才有普适性和科学性。

（四）以正向的功能运用。如果神医和偏方容易产生幸存者偏差，又与“死马当作活马医”的民间思维叠加在一起时，产生巨大的品牌宣传效应。那么，完全可以改造运用到医疗机构的品牌营销中。医疗机构的名医和新技术、新项目是神医和偏方的高级进化态。名医对疑难杂症的诊断，新技术、新项目对疑难杂症的治疗两者能够产生类似于幸存者偏差的传播效应，且这一结论有科学的统计方法提供支持，结果是可信的。因而，医疗机构可以利用幸存者偏差的正向宣传效应，提升医疗机构的形象。

幸存者偏差是认识上的偏差，是结果评价上的偏差，其根源在于我们了解掌握事实真相的信息不够，方法错误和人性弱点，避免常犯幸存者偏差错误的主要方法是反问一下为什么，再寻找证据支持或反驳，这样事实真想便会展露在面前。

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