体液平衡和饮食中钠摄入限制，是心衰管理中一个重要的方面。长期以来，限钠一直是心力衰竭（HF）患者自我护理的基石。然而，由于缺乏高质量的证据支持，限钠对心衰患者的生活质量和预后的影响在过去十年中一直被质疑，但临床指南中仍然推荐限制钠盐摄入。

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长期限钠是否会改变心衰患者的临床结局？以下是我们已知的和还需要探究的知识概述。

为什么限钠？

心力衰竭，尤其是射血分数降低型心力衰竭，当心输出量下降时，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）系统代偿性激活，通过增加水钠潴留来维持心输出量。但是，神经激素激活长期作用，会导致心衰。同时，体内抑制SNS和RAAS激活的系统也会相应的发生改变，导致血管收缩和容量超负荷进一步加重。

心衰指南中如何推荐？

尽管美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）、加拿大心血管学会（CCS）、欧洲心脏病学会（ESC）等权威学会仍推荐限钠饮食，但由于没有高质量证据，对每日钠摄入量仍未达成共识。
表1 不同指南对不同阶段的心脏衰竭患者每日钠摄入量的推荐
ACCF/AHA指南建议对有症状的心衰患者进行适当的限钠（IIa，C）。根据2012 ACCF/AHA指南建议，普通人群需要限制钠摄入＜1500mg/d，这一标准也适用于A期和B期的心衰患者。尽管对C期或D期心力衰竭患者没有明确的建议，但ACCF/AHA指南建议这些患者将钠摄入量限制在＜3000mg/d以改善症状。
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》认为，每天将钠摄入限制在＜3g，有助于控制NYHA III-IV级心衰患者的淤血症状和体征（IIa，C）；心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，钠摄入要限制在＜2g/d；对于轻度或稳定期心衰患者，一般不主张严格限制钠盐摄入，目前也没有医学证据支持对他们限盐。
与ACCF/AHA指南不同，ESC指南没有为心衰患者提供具体的每日钠摄入量上限，但建议不要过量摄入钠（＞6000mg/d盐，即2400mg钠）。2017 CCS指南建议将饮食中钠的摄入量限制在2000-3000mg/d之间（弱；低质量）。

还需要了解什么？

钠盐限制对心衰患者临床结局影响的流行病学研究结果并不一致。近年研究显示，慢性心衰患者尽管体内钠、水增多，但并不意味着血钠浓度会升高，相反地，其浓度往往是降低了。在此情况下限钠并不能减轻钠水潴留，反而导致或加重低钠血症。
有证据表明，慢性心衰患者的低钠血症与基础心功能受损程度密切相关，且是导致死亡的重要原因之一。通过对慢性心衰大鼠严格限钠或补钠的研究发现，限钠使血钠进一步降低，RAAS进一步激活，心力衰竭加重；适量补钠则使低血钠得以纠正。RAAS被抑制，心衰获得缓解。血钠平衡对调节RAAS和ANP两大激素系统平衡、缓解心力衰竭是十分重要的。
在慢性心衰治疗中纠正低钠血症，维持血钠平衡很关键，常规严格限钠可能只会使血钠平衡进一步遭到破坏，加速心力衰竭恶化。
参考资料：
1. Sodium Restriction in Heart Failure: What We Do and Don't Know - Medscape - Aug 06, 2020.
2.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志. 2018 Oct；45（10）：760-789.
3. 张素珍，万瑜，杨钢. 重论“心力衰竭”与“限钠”. 医学综述. 2001; 7(1): 55-56.

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