體液平衡和飲食中鈉攝入限制，是心衰管理中一個重要的方面。長期以來，限鈉一直是心力衰竭（HF）患者自我護理的基石。然而，由於缺乏高質量的證據支持，限鈉對心衰患者的生活質量和預後的影響在過去十年中一直被質疑，但臨牀指南中仍然推薦限制鈉鹽攝入。

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長期限鈉是否會改變心衰患者的臨牀結局？以下是我們已知的和還需要探究的知識概述。

爲什麼限鈉？

心力衰竭，尤其是射血分數降低型心力衰竭，當心輸出量下降時，交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）系統代償性激活，通過增加水鈉瀦留來維持心輸出量。但是，神經激素激活長期作用，會導致心衰。同時，體內抑制SNS和RAAS激活的系統也會相應的發生改變，導致血管收縮和容量超負荷進一步加重。

心衰指南中如何推薦？

儘管美國心臟病學會基金會/美國心臟協會（ACCF/AHA）、加拿大心血管學會（CCS）、歐洲心臟病學會（ESC）等權威學會仍推薦限鈉飲食，但由於沒有高質量證據，對每日鈉攝入量仍未達成共識。
表1 不同指南對不同階段的心臟衰竭患者每日鈉攝入量的推薦
ACCF/AHA指南建議對有症狀的心衰患者進行適當的限鈉（IIa，C）。根據2012 ACCF/AHA指南建議，普通人羣需要限制鈉攝入＜1500mg/d，這一標準也適用於A期和B期的心衰患者。儘管對C期或D期心力衰竭患者沒有明確的建議，但ACCF/AHA指南建議這些患者將鈉攝入量限制在＜3000mg/d以改善症狀。
《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》認爲，每天將鈉攝入限制在＜3g，有助於控制NYHA III-IV級心衰患者的淤血癥狀和體徵（IIa，C）；心衰急性發作伴有容量負荷過重的患者，鈉攝入要限制在＜2g/d；對於輕度或穩定期心衰患者，一般不主張嚴格限制鈉鹽攝入，目前也沒有醫學證據支持對他們限鹽。
與ACCF/AHA指南不同，ESC指南沒有爲心衰患者提供具體的每日鈉攝入量上限，但建議不要過量攝入鈉（＞6000mg/d鹽，即2400mg鈉）。2017 CCS指南建議將飲食中鈉的攝入量限制在2000-3000mg/d之間（弱；低質量）。

還需要了解什麼？

鈉鹽限制對心衰患者臨牀結局影響的流行病學研究結果並不一致。近年研究顯示，慢性心衰患者儘管體內鈉、水增多，但並不意味着血鈉濃度會升高，相反地，其濃度往往是降低了。在此情況下限鈉並不能減輕鈉水瀦留，反而導致或加重低鈉血癥。
有證據表明，慢性心衰患者的低鈉血癥與基礎心功能受損程度密切相關，且是導致死亡的重要原因之一。通過對慢性心衰大鼠嚴格限鈉或補鈉的研究發現，限鈉使血鈉進一步降低，RAAS進一步激活，心力衰竭加重；適量補鈉則使低血鈉得以糾正。RAAS被抑制，心衰獲得緩解。血鈉平衡對調節RAAS和ANP兩大激素系統平衡、緩解心力衰竭是十分重要的。
在慢性心衰治療中糾正低鈉血癥，維持血鈉平衡很關鍵，常規嚴格限鈉可能只會使血鈉平衡進一步遭到破壞，加速心力衰竭惡化。
參考資料：
1. Sodium Restriction in Heart Failure: What We Do and Don't Know - Medscape - Aug 06, 2020.
2.中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組, 等. 中國心力衰竭診斷和治療指南2018. 中華心血管病雜誌. 2018 Oct；45（10）：760-789.
3. 張素珍，萬瑜，楊鋼. 重論“心力衰竭”與“限鈉”. 醫學綜述. 2001; 7(1): 55-56.

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