導讀

謹慎義務永遠是懸在醫生頭上的一把刀……

來源：醫脈通

作者：劉嚴

本文爲作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。

一起長達22年的糾紛，起訴、撤訴、一審、二審、再審、發回重審、判決，耗費了無數的人力物力，索賠超百萬，最終慘淡收場。如今的患者都怎麼了？

案件回顧

患者劉某，女性，1949年出生，曾於1998年到北京某三甲醫院進行腰椎核磁共振檢查，檢查過程中發現患者體內有金屬避孕環，即停止檢查。

患者陳述核磁檢查當時造成其下體出血、心臟劇烈跳動、臉色發紫、四肢發抖、渾身出汗、肛門有液體流出、腹部疼痛，隨即出現排便、排氣困難、渾身肌肉疼痛、身體發涼，後出現尿失禁、心臟預激綜合症、子宮陰道受損、肌肉拉傷及內出血、肺部及血管受損、雙眼充血、血管動脈交叉壓迫、雙眼底動脈硬化、雙眼角膜炎、胃變形、左肋、左肩胛骨、大腦動脈及腦血管均受損，在檢查時即出現子宮出血，後發炎、子宮增生、子宮原位癌、嚴重細胞改變。

2002年12月26日，患者起訴醫方。2003年11月14日，鑑定機構出具鑑定意見書，分析說明如下：

（一）關於核磁共振檢查。

核磁共振是一種物理現象，1946年被Purcell和Bloch所發現，1980年對該現象的分析技術開始應用於臨牀檢查，稱爲磁共振成像（MRI）。MRI所用射頻波（RF）波長數米，具有能量低、低輻射的特點。從安全性講，較CT及X線檢查危害小，有人稱其爲無損傷的安全檢查。

核磁共振檢查的絕對禁忌症是安裝有心臟起搏器者。帶金屬避孕環的婦女不適合進行核磁共振檢查，其原因是避孕環所產生的僞影可將盆腔圖像掩蓋，甚至影響到腰椎。

（二）對醫方醫療進行的評價。

被鑑定人患者是因腰椎疾病在醫方進行腰椎部位的核磁共振檢查，在檢查中發現被鑑定人患者所帶避孕環影響對腰椎的檢查效果而停止繼續檢查，並建議取環後再查，我們認爲上述醫療行爲未違反有關醫療常規。

（三）被鑑定人患者目前存在病症與核磁共振檢查的關係。

分析被鑑定人患者目前身體不適的症狀與體徵，缺乏核磁共振檢查所致的病理基礎；檢索有關醫學文獻亦未見與其相類似的報道。

鑑定意見：1.醫方對被鑑定人患者所實施的醫療行爲無違反醫療常規之處；2.被鑑定人患者目前身體不適的病徵與此次核磁共振檢查無明顯因果關係。

在鑑定機構出具鑑定意見後，患者於2003年12月19日撤訴；2003年12月26日，患者再次起訴醫方，患者於2004年12月20日再次撤訴。

2006年，患者再次起訴。

2008年12月19日，一審法院作出判決：1.被告醫方於本判決生效後十日內一次性賠償原告患者精神損害賠償金五萬元。2.駁回原告患者其他訴訟請求。

2009年，北京市第一中級人民法院維持一審判決。後北京市高級人民法院裁定再審，北京市第一中級人民法院再審後裁定撤銷原一審、二審民事判決，發回重審。

2014年12月5日，一審法院作出民事裁定書，內容爲：原告患者一方經本院傳票傳喚，無正當理由拒不到庭。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十三條之規定，裁定本案按撤訴處理。

2018年，患者再次將醫方訴至法院，請求判令被告賠償原告：1.殘疾賠償金700000元；2.精神損害撫慰金300000元；3.後期治療費100000元；4.2002年後醫療保險每年承擔自費共計3500元；5.醫藥費1462.6元。

醫方辯稱，不同意患者的訴訟請求。

患者於1998年5月15日來我院核磁共振檢查，患者的症狀與我院的檢查不存在因果關係，經鑑定機構鑑定，我院診療行爲無過錯，故不同意患者的訴訟請求。我院已按照二審判決支付了患者精神損害撫慰金50000元，後該判決被撤銷，但患者沒有返還我院50000元。

2018年9月12日，法院委託北京法源司法科學證據鑑定中心進行醫療損害責任鑑定，2018年9月20日，北京法源司法科學證據鑑定中心作出（京）法源司鑑（2018）醫鑑字第723號案件不予受理說明函，內容爲：本案涉及年限長、爭議問題疑難複雜、目前並無明確判斷標準。因此，我中心無法完成委託事項，根據《司法鑑定程序通則》第十五條第2款、第5款之規定，我中心對本案不予受理。訴訟中，醫方陳述核磁檢查費已於1998年9月退回患者，患者對此予以認可。

2020年，一審法院作出判決，判決醫方給付患者精神損害撫慰金50000元（折抵2009年醫方給付患者50000元精神損害撫慰金）；駁回原告患者其他訴訟請求。案件受理費14744元，由患方負擔14077元，由醫方負擔667元。

法官指出，本案的爭議焦點是醫方在對患者的核磁檢查過程中是否存在過錯及患者目前相關病情與此次核磁檢查有無因果關係。醫方在對患者進行核磁檢查時，未告知體內存在金屬避孕環的相關風險及注意事項，影響了患者知情選擇權，故醫方存在告知不足的過錯。

訴訟中，本院委託北京法源司法科學證據鑑定中心進行鑑定，該鑑定機構回覆因本案涉及年限長、爭議問題疑難複雜、目前並無明確判斷標準，因此無法完成委託事項，且2003年11月14日，北京市法庭科學技術鑑定研究所已作出（2003）京法科鑑字第1617號鑑定意見書，患者要求再次進行鑑定的申請，本院不予准許。

患者目前身體的不適症狀及其主張的損害後果缺乏核磁共振檢查所致的病理基礎，患者提交的相關檢查及診斷證明亦無法證明與核磁共振檢查存在因果關係。現有的技術條件及醫療水平無法判斷患者所述疾病與核磁共振檢查存在因果關係，故患者要求醫方賠償殘疾賠償金、後期治療費、2002年後醫療保險每年承擔自費部分的訴訟請求，依據不足，本院不予支持。

醫方已退還患者核磁檢查費用，患者主張醫藥費1462.6元未向本院提供證據加以證明，本院不予支持。醫方存在告知不足的過錯影響了患者的選擇權，給患者造成了精神困擾，現患者要求醫方賠償精神損害撫慰金的訴訟請求，於法有據，本院酌定精神損害撫慰金數額爲50000元，折抵醫方於2009年給付患者50000元精神損害撫慰金。

MRI室的事故現場

哪些人不能做MRI？哪些物品不能進入MRI室？檢查詢問是否到位了？檢查前告知事項是否充分了？閒話少敘，直接上大型事故現場圖片。

這麼沉重的輪椅、牀都能輕鬆被吸入，其他的物件想必更容易被吸引。

筆者經常會推着昏迷的患者去做急診MRI，有時簡單詢問後就着急把患者往裏送，如今看來還真是後怕。誰能確認患者身體裏有什麼呢？家屬萬一不清楚病史呢？經常將現病史都能說出N個版本的家屬，既往史能知道嗎？

MRI檢查前告知如何充分？

作爲一個急診科醫生，經常都是急三火四的，關鍵家屬也都是急吼吼的，不跟着麻溜利索的，容易捱揍。仔細想來，好像沒有一次檢查前的告知是“充分”的！

攝圖網

在MRI檢查前如何告知纔是充分的？筆者默默地在網絡上搜索這各種告知內容，好像沒有統一規定，也沒有統一的版本。找到一個字數較多的分享給大家，估計可能也不算是最充分的，總有奇葩的情況可能沒有包含在內吧！

孕期可不可以做MRI？

對於妊娠期婦女能不能做MRI是有一定爭議的，有些醫院規定早期妊娠（3個月內）的婦女應避免磁共振檢查，理由是孕期前3個月由於胚胎處於細胞分化發育期，容易受外界各種物理因素損傷，爲確保胎兒安全，建議懷孕3個月內儘量避免MRI檢查。

美國婦產科醫師學會在2016年發佈指南指出，B超和MRI檢查儘管原理不同，但均無電離輻射，對胎兒影響很小，應成爲妊娠期影像學檢查的首選。尤其現有的證據認爲早孕期MRI檢查無特殊考慮需推薦，可放心使用。但也需慎重使用，僅在用於解答相關臨牀問題或給患者帶來醫療效益時才推薦使用。但MRI造影釓對胎兒的風險還有待進一步證實，建議僅在使用的益處明顯大於風險時才考慮使用。

說來說去的意思就是，MRI其實挺安全的，對於早期妊娠也可以應用，但是還是需要謹慎，權衡利弊，必須做的時候才考慮做。

雖然有美國指南的推薦，也有一些新的研究發現，在妊娠前三個月，不管對於母親還是胎兒，MRI並沒有增加安全風險。國內對於孕婦是否能進行MRI檢查的規定好像都不是統一的，有些醫生直接和孕婦說MRI無輻射，沒有不良影響。

不知道國內有沒有相關指南明確規定孕婦進行MRI檢查的時間窗，但作爲一個臨牀醫生，確實沒有被告知應注意孕婦的問題。實際上，其中也可能因爲告知不充分而導致糾紛。

本案的真相已經很難復原了，孰是孰非也很難評價了。患者起訴、撤訴，可能是因爲在鑑定中沒有獲得有利的證據。在2006年獲得5萬元賠償後，仍舊沒有停止索賠的腳步。在折騰了22年之後，仍舊是5萬元精損賠償收場，不知道夠不夠交訴訟費、鑑定費、律師費、交通費的。

其實在治療過程中，醫生往往會特別重視那些危重的患者，但實際上很多時候那些高危患者卻不是糾紛的高危人羣，而常常是在不經意間的一些小事，少問了一句，少說了一句，少做了一步，多說了一句，糾紛驟起。

然而一句“告知不充分、評估不到位、準備不充分、治療不到位、會診不及時、轉診不及時”等都可能引發一場醫療訴訟，因此謹慎義務永遠是懸在醫生頭上的一把刀。

本期案件來自於北京審判信息網。

責編 | 亦一