導讀

還是那句話，診療有風險，執業需謹慎……

來源：醫脈通

作者：劉嚴

本文爲作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。

10月，又到了主動脈夾層多發的時候，接診、檢查、鑑別診斷、急診處理、轉院，急診醫生都準備好了嗎？

案件回顧

患者閆某，老年女性，於2017年10月29日上午因“突發呼吸困難1小時”就診於烏海市某三級甲等綜合醫院（以下簡稱醫方1）急診科，入院時查體：P 78次/分，R 20次/分，BP 153/75mmHg。

入院後完善血常規等常規檢查；8:48-8:58 行牀旁心臟超聲檢查，提示胸主動脈擴張；9:33行胸部平掃檢查，提示升主動脈至胸主動脈管壁弧形少高密度影，腹壁血栓？壁內血腫不除外；11:03 行CTA檢查，考慮主動脈壁內血腫（Debakey Ⅲ型）

除上述檢查外，醫方應用甲氧氯普胺、0.9%氯化鈉+甲潑尼龍、0.9%氯化鈉+硝普鈉。

12:22請求胸心外科會診，會診印象診斷：主動脈壁間血腫？會診同意止痛控制血壓等藥物治療，並建議轉外院進一步治療。14:46 出院，轉外院治療。

病歷書寫顯示，初步診斷：呼吸困難、胸痛。處理意見：血常規，生化，凝血五項，心臟超聲，胸部X，胸部CT，CTA，降壓對症心電監護治療。請胸外科會診，建議轉院治療。

10月30日凌晨2:40，患者轉診至北京某知名三甲醫院（以下簡稱醫方2），入院時患者神志清楚，左上肢血壓170/99mmHg，右上肢血壓162/92mmHg。主訴胸痛1日，現有所緩解。胸部CTA提示急性主動脈夾層壁間血腫A型。

臨牀予急診留觀，完善相關檢查，嚴格控制血壓心率，並向家屬交待病情；3:05予5%葡萄糖+硝普鈉泵入；3:29 患者突發意識喪失，予以停用硝普鈉；3:30 分記載患者昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓，對光反射消失；此後患者心率、脈搏、血壓持續下降；4:00 患者心電示波呈直線，家屬簽字拒絕心外按壓及氣管插管，自動出院。

後患者家屬將兩家醫院訴至北京市朝陽區人民法院，要求醫方1承擔30%的賠償責任，賠償42.8萬餘元，醫方2承擔10%的責任，賠償14.2萬餘元，合計57萬餘元。

圖源：攝圖網

患方在訴訟過程中描述了患者的就診過程：

患者在10月29日早上突發呼吸困難、胸痛，通過120急救車於8:27送入醫方1急診科，行血常規、生化、凝血、心電圖等多種檢查。8:45超聲心動圖檢查，結果顯示“升主動脈內徑增厚、升主動脈擴張”。家屬提示醫生，患者的一個弟弟、一個妹妹均患過“主動脈夾層”，家屬建議檢查動脈血管。間隔近一個小時之後，醫方1於9:33才又給患者做了胸部CT檢查，9:57時CT結果顯示“升主動脈擴張，壁內血腫不除外”。11:03時，醫方1爲患者做CTA檢查，病歷顯示檢查報告出具時間爲11點54分，報告顯示“考慮主動脈壁內血腫、升主動脈擴張；心包少量積液”。

歷時四個多小時，於12:43，醫方1最終做出建議轉院治療的結論，且建議轉院時並未告知家屬患者具體是什麼病，未出具紙質檢查報告單和診斷結果。準備轉院至醫方2時，醫方1告知家屬無法提供救護車，需要家屬自行聯繫車輛將患者送往北京。後在家屬反覆請求下，醫院同意派救護車將患者送往醫方2，家屬要求隨行一名醫生陪同，醫院收費 2000 元（經隨行醫生要求微信轉賬至其個人賬戶，並拒絕開具任何票據，存在明顯違規收費情況）。

救護車14:46分纔開始出發，歷時近11小時，於10月30日凌晨1點30分，患者轉入醫方2急診科，醫方2急診科稱計劃於上午9點安排手術，值班醫生用儀器探頭接觸患者胸部進行檢查時，患者因接觸儀器太涼，受到刺激，突然不適，臉扭向一側，同時心率血壓急劇下降，檢查醫生隨即檢查後，告知家屬患者主動脈血管破裂，搶救無效。患者於2017年10月30日凌晨 4:00死亡。

一、患方認爲，醫方1在搶救過程中存在明顯過錯，包括：

1.錯誤診斷患者爲肺積水，延誤診斷和治療，各項檢查時間間隔太長，檢查報告遲遲不出，胸外會診時間太晚，整體上延誤了寶貴的轉院治療時間。對於120救護車救護入院的急性胸痛病人，醫方1卻進行多項非確診急性致死類疾病所必須實施的血常規、血生化、凝血五項等一堆無關檢查，耽誤診斷時間。患者發病時胸背痛症狀明顯，這是主動脈夾層和主動脈壁間血腫的典型發病症狀，醫方1作爲一家三甲大型綜合性醫院，在8點45分做超聲心動圖檢查時就已經診斷出患者升主動脈擴張，結合患者胸背痛的明顯症狀，就應該立即進行胸部CT平掃或者CTA檢查。

2.醫方1搶救、用藥過程中存在多處錯誤。

（1）臨時醫囑單顯示醫方1 在10月29日9:15給患者用藥“甲波尼龍”。患者有高血壓病史，120搶救入院時測量血壓顯示病人血壓高。高血壓患者禁忌使用“甲波尼龍”，該藥物會使高血壓患者病情惡化。醫方1在檢查中均未顧及患者的既往病史，使用了“甲波尼龍”，屬於明顯的用藥錯誤。

（2）被告醫方1在10:40給患者用了硝普鈉。患者爲主動脈血管壁內血腫，擴張血管極易造成血管破裂，目前主動脈夾層（含血腫）標準藥物治療是聯合使用β受體阻滯劑和血管擴張藥β受體阻滯劑應當在硝普鈉之前就開始應用，否則血管擴張引起反射性兒茶酚胺釋放增加，加速血管夾層或者血腫發展。但醫方1並沒有給患者使用相關β受體阻滯劑。

3.醫院後補的病歷及臨時醫囑單中檢查項目、用藥與當日檢查實際情況不符。臨時醫囑單和各檢查單上顯示檢查時間有出入。

二、醫方2在收治患者後檢查處置不當，未及時手術治療。

患者10月30日凌晨1點30分收入醫方2急診科。收治前，患方多次電話聯繫醫方2急診科，告知醫生有危重病人需要轉入醫方2接受手術治療。醫方2收治後，經查閱醫方1影像膠片，向患者家人告知初步診斷結果爲主動脈壁間血腫，但目前情況不至於威脅生命。醫方2急診科在對患者抽血過程中多次採血，急診入院時，患者已經初步診斷爲主動脈壁內血腫，且自發病至收入醫方2急診科已經歷時18個小時，情況已十分危急，隨時可能發生血管破裂，一旦破裂將回天無術。

但醫方2在急診環節收治患者後，明知患者情況緊急最應該立即安排手術，卻沒有第一時間安排手術，告知手術安排在10月30日上午9點。醫院對患者的病情沒有引起足夠重視，明知患者血管脆弱應避免活動及各種刺激，10月底天氣寒涼，患者身體虛弱加上路途奔波，血管破裂風險加大，應儘可能不用力，不移動身體，但檢查過程中讓病人自行撩開上衣並塗抹冰涼的耦合劑，患者皮膚突然受刺激導致主動脈血管突發破裂搶救無效，錯失了手術治療的時機。經查詢醫療文獻資料，對於主動脈壁間血腫患者手術置換血管後存活率爲90%以上，醫方2接診醫生明確告訴患者家屬手術成功率在95%以上，但患者卻沒有機會等到手術。醫方2收治患者後處置不當存在過錯，對患者的死亡應當承擔直接責任。

圖源：攝圖網

案件審理過程中，法院委託鑑定機構對本案進行鑑定，鑑定機構出具法醫學鑑定意見書指出：

（一）醫方1診療行爲評估

1.主動脈壁內血腫（Debakey III型）是主動脈夾層的一種分型。主動脈夾層有突發前胸或胸背部持續性、撕裂樣或刀割樣劇痛，絕大部分患者合併高血壓，兩上肢或雙下肢血壓相差大等臨牀表現。醫方在患者入院後20分鐘即行牀旁超聲檢查，後連續行胸部平掃、CTA檢查，並請相關科室會診以明確診斷。醫方對患者入院後的檢查及診斷及時，符合診療常規。

2.患者入院後，醫方予止痛降壓對症心電監護治療，X線檢查後予硝普鈉。對於主動脈夾層的治療，當病情處於急性期時應當採取監護治療，即刻嚴密監測血流動力學指標，絕對臥牀休息，強效鎮靜、鎮痛，迅速降壓（如運用硝普鈉）並聯合使用β受體阻滯劑。醫方在患者入院後予對症監測、治療及用藥符合診療常規，但未聯合硝普鈉使用β受體阻滯劑，存在不足。

3.審閱患者於醫方住院期間的醫療材料，醫方病歷記載及書寫存在不足，如缺少部分門診費用日清單中記載的藥品的使用記錄等。

（二）醫方2診療行爲評估

1.患者轉院至醫方2，初步診斷爲：急性主動脈夾壁間血腫A型，高血壓病。予急診留觀，完善相關檢查，控制血壓心率，硝普鈉泵入等處置措施。醫方診斷明確，處置符合診療常規，但未聯合硝普鈉使用β受體阻滯劑，存在不足。

2.主動脈夾層經緊急治療後，病情穩定的可行X線、CT等檢查以決定下一步診治方案。主動脈夾層手術治療的術前準備包括有控制血壓、對症治療如鎮靜止痛、持續監護、複查異常的化驗指標或補齊化驗、絕對臥牀、控制感染等。醫方對患者入院後的診斷明確，處置及時，符合診療常規。

（三）患者的損害後果及損害後果與被告診療行爲之間的因果關係及參與度評估

患者存在主動脈壁內血腫，發病急，進展快，病情危重，死亡率高。在患者心電示波呈直線後，家屬簽字拒絕心外按壓及氣管插管後離院。患者離院後死亡，並未做屍檢，不能明確其確切的死亡原因。綜合分析現有的醫療材料，考慮患者系自身嚴重疾病進一步發展、轉歸造成死亡可能性大。與醫方1的診療行爲存在一定程度的因果關係，爲輕微原因。自患者入住醫方2至出現昏迷僅49分鐘，認爲此時仍處於完善入院檢查的階段，但患者病情進展過快，自身嚴重疾病進一步發展、轉歸導致死亡，與醫方2的診療行爲不存在因果關係。

最終意見，醫方1在對患者的診療過程中存在一定過失，與死亡之間存在因果關係，爲輕微原因；醫方2在對患者的診療過程中存在一定不足，與死亡之間不存在因果關係。

最終，法院判定醫方1承擔10%賠償責任，醫方2不承擔責任。對救護車陪護費，醫方1不認可該筆費用系由醫院收取，患方亦未提供醫方1出具的發票等有效憑證，故對該筆費用，法院不予支持。

最終，法院判決醫方1賠償患方，醫療費、喪葬費、死亡賠償金、精神損害撫慰金共計9.8萬餘元；承擔10%的鑑定費1700元；案件受理費9518元，由患方負擔7725元（已交納）；由醫方1負擔1793元。

主動脈夾層是個啥病？

主動脈夾層是一種兇險的疾病，脈友們想必都很瞭解，撕裂的主動脈壁在血流衝擊下形成真假兩腔。動脈腔擴張，動脈壁變薄，每次看到主動脈夾層示意圖（圖1）總會想到氣球，壓力增加隨時會爆掉。在臨牀上，爲了便於評估、診斷，將主動脈夾層分爲以下幾種類型。

圖1 主動脈夾層的分型

DeBakey分型是基於第一破裂口的位置和夾層的擴展範圍而進行分型：

I型：夾層始於升主動脈，向遠心端至少擴展至主動脈弓，典型病例至降主動脈（通常推薦手術）。II型：夾層始於並限於升主動脈（通常推薦手術）。III型：夾層始於降主動脈，常向遠心端擴展（通常推薦非手術治療）。IIIa：限於胸降主動脈。IIIb：擴展至膈下。

Stanford分型是依據是否累及升主動脈，將夾層分爲兩類：

A型：不管破裂口位置，凡累及升主動脈的夾層（通常推薦手術）。B型：所有未累及升主動脈的夾層（通常推薦非手術治療）。注意累及主動脈弓但不累及升主動脈的夾層，Stanford分型爲B型

根據病歷資料裏面的診斷，本案患者診斷考慮爲DeBakey IIIA型主動脈夾層，也就是說主動脈夾層原發破口位置位於降主動脈，而夾層逆向撕裂累及主動脈弓和升主動脈。此類型夾層也有學者稱爲DeBakey III-D型或原發逆行性Stanford A型主動脈夾層。病變範圍還是很大的，病情還是比較危重的。

主動脈夾層如何治療？原則很重要

本案中，醫方1主要被判決承擔輕微責任，主要是因爲急診處理治療存在原則性錯誤——沒有應用β受體阻滯劑。一起來看看對於主動脈夾層的治療是怎麼規定的？老劉搜索到了《主動脈夾層（內科）臨牀路徑（2019年版）》，這是根據《臨牀診療指南·心血管分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、《主動脈疾病診治指南》（歐洲心臟病學會年會ESC，2014年）指定的。

對於主動脈夾層的內科治療是這樣描述的：

1.控制疼痛：

可選用嗎啡、杜冷丁和鎮靜劑等，鎮痛有助於控制血壓和心率。根據疼痛控制情況，可每6～8小時重複使用1次。缺點是有可能成癮。疼痛劇烈的患者，可採用鎮痛泵。2.儘快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進行：

β1受體阻滯劑和血管擴張劑聯合應用。首先選用靜脈給藥路徑：硝普鈉（或烏拉地爾）加美託洛爾（或艾司洛爾）等，快速（10分鐘內）將血壓降至120/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允許，患者能耐受，逐漸調整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。穩定後，可逐步改用口服降壓藥物，如在β受體阻滯劑和（或）非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的基礎上，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、ARB、ACEI、利尿劑等。

圖2 主動脈夾層臨牀路徑表單摘要

對於急診內科醫生來說，一旦考慮患者爲主動脈夾層患者，治療主要就是儘快控制血壓和心率至可耐受的低限。應用藥物爲β1受體阻滯劑+血管擴張劑；首選靜脈給藥途徑；推薦藥物硝普鈉（或烏拉地爾）加美託洛爾（或艾司洛爾）等；初級控制目標爲快速（10分鐘內）將血壓降至120/90mmHg以下，心率至70次/分以下。國外指南一致推薦應用靜脈內β 受體阻滯劑，收縮壓控制目標仍是100~120 mmHg，目標心率爲≤ 60 次/分。對比本案例，鑑定專家提出的不足，確實是醫方的不足。而早期治療的不足極有可能會加重患者病情，讓患者沒有了手術的機會，從這一點來看，承擔輕微責任可能也不算太冤。

避免糾紛，急診要充分體現出“急”

很多老師帶學生都會說，病人家屬很着急，當醫生不能跟着着急，沉着、冷靜、按部就班纔不容易犯錯誤。的確，家屬慌張，醫生不能慌張，不能手足無措，更不能被家屬“牽着鼻子走”，冷靜判斷才能正確處置，在診療過程中穩居主導地位。

對於急診醫生，很多疾病的診療過程都需要有時限性，心裏就算再冷靜，行動也得“緊張”起來。家屬着急，醫生要“表現得”比家屬更着急，這樣往往會獲得理解，減少糾紛。對於較危重的疾病，完善檢查要儘量快，請會診要更加積極，與家屬溝通更加充分。如果急診患者處理得拖拖拉拉，檢查來檢查去，不和家屬溝通，耽擱很長時間然後告訴家屬處理不了，往往容易引起糾紛。

醫方1在患者入院半個小時內就完成了超聲檢查，已經提示了主動脈夾層可能，就應該儘快安排有助於診斷主動脈夾層的CTA檢查。很多急診醫生會說，患者很多，檢查要排隊，請會診要等待，難以快速處理。實際情況可能也是存在這樣一些問題，鑑定專家對此實際上也並沒有過分苛求。但經過檢查考慮主動脈夾層時，就應該第一時間將相關科室（心外）醫生來會診。對於處理不了的病例，應該儘快協助聯繫轉院。醫方的“拖拖拉拉”總是能成功地點燃患方心中的怒火。

其實，還有一些問題老劉一直沒有想清楚，烏海市和北京之間相距一千多公里，駕車十幾個小時。對於轉院至北京是家屬要求的，還是醫院推薦的？轉診過程中至少跨越了三個省，難道就沒有比較近的醫院可以做大動脈的手術嗎？距離百公里的銀川市有寧夏醫科大學多家附屬醫院，主動脈夾層手術真的是做不了嗎？救護車接受如此長途轉運，醫院醫生護送，轉運過程中沒能很好控制血壓，難道不是過錯嗎？

急診就診、檢查、診斷、轉診，類似的病例每天都會出現，如何能規避這些風險，就是要記住四個字——循規蹈矩。診療常規、搶救流程、治療指南、核心制度等等，這些都是規矩。還是那句話，診療有風險，執業需謹慎……

本期案件來自於北京法院審判信息網。

責編 | 小脈