成功根除幽门螺杆菌的关键是？曾志荣教授总结了这四句话

降低耐药率，详细询问用药史很关键！

有些人，发现自己感染了幽门螺杆菌时，往往忧心忡忡，怀疑自己是不是已经成为胃癌的高危人群。

那么，胃癌与哪些因素相关？幽门螺杆菌与胃癌到底有多大关系？感染了就一定会得胃癌吗？

正值“胃癌关爱日”，“医学界”传媒有幸邀请中山大学附属第一医院消化内科主任曾志荣教授为我们解答胃癌与幽门螺杆菌到底有多深的渊源。

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幽门螺杆菌感染如何导致胃癌发生？

早在1994年，世界卫生组织（WHO）下属的国际癌症研究机构（IARC）就将幽门螺杆菌定义为Ⅰ类致癌原。大量研究显示，肠型胃癌（占胃癌大多数）的发生是幽门螺杆菌感染、环境因素（包括饮食）和遗传因素共同作用的结果[1]；幽门螺杆菌感染增加胃癌发病风险4-6倍[2]。

那么，究竟幽门螺杆菌感染是如何逐步导致胃癌发生的呢？

曾志荣教授向我们介绍了胃癌的发展模式——Correa模式。也就是说正常的胃黏膜感染幽门螺杆菌以后，会导致慢性浅表性胃炎，然后导致萎缩性胃炎，紧接着肠化生，异型增生，最后导致胃癌。幽门螺杆菌在这过程中起到两个作用，一是启动作用，即胃部炎症的形成；二是维持胃部慢性炎症的长期存在。

图1:Correa模式

曾志荣教授指出，在胃癌的防控中，幽门螺杆菌是最重要的、可控的危险因素。也就是说，我们可以通过检测、根除幽门螺杆菌等措施，预防（早期）胃癌的发生。已有临床研究证实，根除幽门螺杆菌可降低无症状幽门螺杆菌感染者胃癌发生率（RR＝0.66，95%CI：0.46-0.95）[3]。我们的邻国日本，已经将根除幽门螺杆菌纳入了国家医保体系。

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当前是否应该提倡全民普查与根除幽门螺杆菌？

曾志荣教授表示，“当前是否应该提倡全民普查与根除幽门螺杆菌”这一问题在学术界仍存在很大争议。从国际上来看，日本要求全民检测并根除幽门螺杆菌。但任何医疗举措都应结合当地现实情况，目前我国约有50%的幽门螺杆菌感染者，也就是说大约7亿人口感染幽门螺杆菌，如果每个人都去查杀幽门螺杆菌，几乎是不可能完成的任务，一是经济方面的压力，二是广泛使用抗生素带来的耐药问题。

从理论上来讲，幽门螺杆菌是一种非常明确的致病菌，应该去检测、去根除。但基于现实的考虑，中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见（2019年，上海）[1]指出，第一，应提高公众预防胃癌的知晓度，充分了解幽门螺杆菌感染的危害；第二，在胃癌高发区人群中，推荐幽门螺杆菌感染“筛查和治疗”策略。也就是说要找到高危人群，有针对性地根除幽门螺杆菌。

那么，哪些是高危人群？

1.胃癌高发地区人群；

2.胃癌患者一级亲属。

“随着人口的迁徙，我们现在已经很难用传统的理念去界定哪些地区属于胃癌高发区或低发区，进行人群的血清学检测有助于筛出高危人群。”曾志荣教授补充道。

中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见（2019年，上海）指出，幽门螺杆菌的细胞毒素相关基因Ａ（CagA）和空泡变性细胞毒素Ａ（VacA）血清抗体检测，亦可用于幽门螺杆菌筛查，对幽门螺杆菌毒力阳性的菌株更推荐根除。

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预防胃癌，根除幽门螺杆菌的最佳时机是？

当前幽门螺杆菌感染的检测方法包括侵入性和非侵入性两类[4]。

侵入性方法：包括组织学检测、快速尿素酶试验（RUT）、幽门螺杆菌培养和聚合酶链反应（PCR）检测。

非侵入性方法：包括尿素呼气试验（UBT）、幽门螺杆菌粪便抗原（HpSA）检测和血清学检测。

其中UBT是当前临床上最受推荐的方法，具有幽门螺杆菌检测准确性相对较高、操作方便和不受幽门螺杆菌在胃内灶性分布的限制等优点。

《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[5]推荐铋剂四联方案作为主要的经验性治疗根除幽门螺杆菌方案，总共包括7种方案。

表1:幽门螺杆菌根除四联方案中抗菌药物组合剂量、用法a和评价

从幽门螺杆菌感染到导致胃癌发生之间经历了四个阶段，那么，何时根除幽门螺杆菌最佳？

曾志荣教授指出，根除幽门螺杆菌预防胃癌的最佳时机是在萎缩、肠化生发生之前。因为在这之前根除幽门螺杆菌仍可消除炎症，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转；但在肠化生发生后再根除就难以逆转。

所以，发现幽门螺杆菌感染，应及时、尽早根除。

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成功根除幽门螺杆菌的关键是？

当前我国幽门螺杆菌根除率的目标是≥85%，但我国幽门螺杆菌根除率各地参次不齐，这与各个地区抗生素的耐药率、方案选择、方案流程和患者依从性等有关。

曾志荣教授用四句话总结了成功根除幽门螺杆菌的关键：

1.选对方案：铋剂四联；

2.选对药物：质子泵抑制剂/抗生素；

3.疗程恰当：14天；

4.关注依从性。

伴随着抗生素的应用，一个绕不开的话题就是耐药性。近年来，由于耐药，幽门螺杆菌根除率越来越低。那么，临床实践中，医生如何选用抗生素？

1.有条件的可进行精准治疗，即在治疗前进行抗生素敏感性检测；

2.参考当地耐药情况，2020年9月12日中国疾控中心传染病预防控制所发布了中国幽门螺杆菌耐药地图，供全国公共卫生和医务系统专业人员查询和参考全国不同地区、不同人群感染幽门螺杆菌的抗生素敏感谱及变化情况；

3.详细询问用药史。

曾志荣教授强调，只要临床医生仔细询问既往用药情况，了解患者病史，是否经常使用抗生素？使用何种抗生素？就能够有针对性地选择根除方案。当然，对于患者来说，也应该积极主动配合医生。

最后，对于一些患者有这样的顾虑“好不容易根除了幽门螺杆菌，外出吃顿饭又感染了”。

曾志荣教授表示，当前我国幽门螺杆菌根除成功后再次感染率为1.5%-2%，大家不必过于担心。如何避免幽门螺杆菌的再次感染？建议推行“公筷公勺”和“分餐制”，提高手卫生意识，饭前便后洗手。

参考资料：

[1]国家消化系疾病临床医学研究中心（上海）,等.中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见（2019年，上海）[J].中华消化杂志,2019,5,39(5).

[2]Forman D,et al.Lancet 1994;343:243-244

[3]Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals:systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.BMJ 2014;348;g3174.

[4]中华医学会,中华医学会杂志社,等.幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2020,5,19(5).

[5]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组,全国幽门螺杆菌研究协作组,刘文忠,等.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华内科杂志,2017,56(7):532-545.

专家简介

曾志荣教授

中山大学附属第一医院消化内科主任

教授、主任医师、博士生导师

中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组副组长

中国医师协会消化病分会委员

广东省医学会消化病学分会常委、候任主任委员，兼炎症性肠病学组组长

广东省中西医结合学会脾胃分会副主任委员

本文首发：医学界消化肝病频道

本文审核：曾志荣教授