2020年11月28日，第十五届全国风湿病诊治新进展研修班在北京线下线上同时举办，此次研修班围绕风湿病诊治热点及学科发展为专题展开。来自北京大学人民医院风湿免疫科的刘田教授分享了白塞病（BD）的诊治难点解析，本文整理此专题精彩内容，与大家共享学术盛宴！

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"丝绸之路病"从何而来？

BD 3大临床表现要注意！

报告伊始，刘田教授首先介绍了BD的历史渊源，公元前4世纪，"医学之父"希波克拉底就在其著作中记录了一种小亚细亚地方病，该病具有口腔和生殖器溃疡、慢性眼疾以及皮肤疱疹等表现，酷似BD。

我国汉朝，"医圣"张仲景也在他的传世名著《伤寒杂病论》中描述了一种名为"狐惑"的疾病，该病特点"状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐"。这是我国最早的关于BD的记录。

BD是一种原因不明的血管炎为病理基础慢性多系统疾病，临床表现是反复的口腔阿弗他溃疡和生殖器溃疡、眼病、皮肤损害、关节、胃肠、神经、血管。BD好发于地中海、东亚及中东地区，沿古丝绸之路分布，故又称为"丝绸之路病"。其在全世界发病率有所不同，土耳其：80-420/10万，亚洲：13.5-20/10万，欧洲：0.12-0.62/10万，中国：0.01%（图1）。此病好发于青壮年男性，但也有一些研究提示男女发病率相同，男性病情重于女性。

2019年伊朗一项研究发现7641例白塞病患者发病年龄25.6岁，男性更常见（55.8%），且男性常见症状除了口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎，还有一个易被忽视的症状-附睾炎（5%），若男性出现附睾炎，需警惕有无白塞病。

图1 世界不同地区BD的流行状况

图2 伊朗对BD的研究

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BD患者吃辣椒也没关系？

患者通常认为自己不可以吃辛辣刺激食物，否则会导致口腔溃疡发作。但一项研究发现辣椒与BD的发作无明显相关，且有研究认为吸烟是口腔溃疡的保护因素，刘田教授认为可能吸烟对溃疡的愈合有一定相关性。那到底什么与BD有关呢？压力、刷牙方式、感染、女性月经期与BD明显相关。

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诊断BD的两大分类标准你真的看懂了吗？

BD为什么诊断困难呢？因为BD异质性很强，并且在不同国家、不同人群临床表现不同，在日本、中国地区等东亚地区，眼炎发病率较高；西亚地区或者欧洲地区眼炎相对较低，其他症状血管炎、神经系统及胃肠道均不同（图3）。

图 3 BD临床表现在不同地区间的差异

因为不同国家的临床表现不同，是否可以用同一个标准来进行判断？对于BD诊断初始使用最多的是1989年国际白塞病分类标准：

1、反复口腔溃疡：每年3次以上。

2、反复外阴溃疡。

3、眼病变：前后葡萄膜炎。

4、皮肤病变：结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱。

5、针刺试验阳性。

有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者，可诊断为本病，但需除外其他疾病。

1989标准主要还是强调皮肤损害，而血管炎、神经系统受累、胃肠道受累均未提及。故2014年提出新的一个分类标准，其是积分制，得分≥4分即可诊断BD，而口腔溃疡和生殖器溃疡各2分，且未纳入肠道病变，故2014年标准易造成误诊。上述两个标准在对BD的诊断上都具有局限性，故造成了BD的诊断困难。

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诊断BD新指标：2个抗体康一康

1、抗主动脉内皮细胞抗体（AECA）：研究发现其在BD诊断中的敏感性54.5%，特异性87.2%，提示其可作为BD诊断很重要的一个免疫学指标。

2、抗tubulin-α-1c抗体：相关研究发现其在BD诊断中的敏感性61.4%，特异性88.4%，未来或许可以应用到临床中。

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BD治疗5大原则与指南要牢记！

1、BD治疗目标时迅速抑制炎症的恶化和复发，防止不可逆的器官损伤。

2、必要时多学科联合治疗。

3、应该根据年龄、性别、器官受累的类型和部位和患者意愿进行治疗。

4、眼、血管、神经和胃肠受累可能预后较差。

5、多数病人的病情可能随着时间推移而改善。

2018年EULAR推荐的指南中针对不同病变有不同的治疗方案选择：

以上表格中的治疗是传统治疗，那有没有一些新的治疗方案呢？

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BD治疗新手段带来新希望！

1、白介素-2（IL-2）：小计量IL-2治疗红斑效果较好，治疗后Th17下降（图4），说明IL-2在未来治疗BD是有潜力的。

图4 IL-2治疗BD效果

2、阿普斯特：FDA第一种批准治疗BD口腔溃疡的药物，今年研究发现其可明显改善口腔溃疡的疼痛。

3、阿达木单抗：阿达木单抗可有效改善BD症状。

4、托法替布：郑文洁教授研究发现在13例血管及胃肠道BD中，在原有激素和免疫抑制剂治疗基础上，加用托法替布5mg BID口服治疗。平均随访半年，评估白塞病活动性评分（BDCAF）下降。但有两例出现了带状疱疹。

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除了常规治疗，还有一些特殊情况需要我们关注，比如BD与妊娠的关系，研究发现：

1、46名BD患者76次妊娠，27次（35.5%）BD复发，其中口腔溃疡（74.8%）、生殖器溃疡（67.6%）和眼部（32.4%）并发症最为常见。

2、妊娠期间BD患者并发症的整体发生率为15.8%，并发症包括流产（5例），HELLP综合征（1例）及原发性免疫性血小板减少症（ITP 1例）。

3、BD合并深静脉血栓史患者与产科并发症的风险之间存在明显相关性（OR 7.25，95% CI 1.21-43.46，P=0.029）

4、BD本身并不影响分娩时的胎龄和新生儿出生后的结局。