2020年11月28日，第十五屆全國風溼病診治新進展研修班在北京線下線上同時舉辦，此次研修班圍繞風溼病診治熱點及學科發展爲專題展開。來自北京大學人民醫院風溼免疫科的劉田教授分享了白塞病（BD）的診治難點解析，本文整理此專題精彩內容，與大家共享學術盛宴！

01

"絲綢之路病"從何而來？

BD 3大臨牀表現要注意！

報告伊始，劉田教授首先介紹了BD的歷史淵源，公元前4世紀，"醫學之父"希波克拉底就在其著作中記錄了一種小亞細亞地方病，該病具有口腔和生殖器潰瘍、慢性眼疾以及皮膚皰疹等表現，酷似BD。

我國漢朝，"醫聖"張仲景也在他的傳世名著《傷寒雜病論》中描述了一種名爲"狐惑"的疾病，該病特點"狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕於喉爲惑，蝕於陰爲狐"。這是我國最早的關於BD的記錄。

BD是一種原因不明的血管炎爲病理基礎慢性多系統疾病，臨牀表現是反覆的口腔阿弗他潰瘍和生殖器潰瘍、眼病、皮膚損害、關節、胃腸、神經、血管。BD好發於地中海、東亞及中東地區，沿古絲綢之路分佈，故又稱爲"絲綢之路病"。其在全世界發病率有所不同，土耳其：80-420/10萬，亞洲：13.5-20/10萬，歐洲：0.12-0.62/10萬，中國：0.01%（圖1）。此病好發於青壯年男性，但也有一些研究提示男女發病率相同，男性病情重於女性。

2019年伊朗一項研究發現7641例白塞病患者發病年齡25.6歲，男性更常見（55.8%），且男性常見症狀除了口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼炎，還有一個易被忽視的症狀-附睾炎（5%），若男性出現附睾炎，需警惕有無白塞病。

圖1 世界不同地區BD的流行狀況

圖2 伊朗對BD的研究

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BD患者喫辣椒也沒關係？

患者通常認爲自己不可以喫辛辣刺激食物，否則會導致口腔潰瘍發作。但一項研究發現辣椒與BD的發作無明顯相關，且有研究認爲吸菸是口腔潰瘍的保護因素，劉田教授認爲可能吸菸對潰瘍的癒合有一定相關性。那到底什麼與BD有關呢？壓力、刷牙方式、感染、女性月經期與BD明顯相關。

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診斷BD的兩大分類標準你真的看懂了嗎？

BD爲什麼診斷困難呢？因爲BD異質性很強，並且在不同國家、不同人羣臨牀表現不同，在日本、中國地區等東亞地區，眼炎發病率較高；西亞地區或者歐洲地區眼炎相對較低，其他症狀血管炎、神經系統及胃腸道均不同（圖3）。

圖 3 BD臨牀表現在不同地區間的差異

因爲不同國家的臨牀表現不同，是否可以用同一個標準來進行判斷？對於BD診斷初始使用最多的是1989年國際白塞病分類標準：

1、反覆口腔潰瘍：每年3次以上。

2、反覆外陰潰瘍。

3、眼病變：前後葡萄膜炎。

4、皮膚病變：結節性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰。

5、針刺試驗陽性。

有反覆口腔潰瘍並有其他4項中2項以上者，可診斷爲本病，但需除外其他疾病。

1989標準主要還是強調皮膚損害，而血管炎、神經系統受累、胃腸道受累均未提及。故2014年提出新的一個分類標準，其是積分制，得分≥4分即可診斷BD，而口腔潰瘍和生殖器潰瘍各2分，且未納入腸道病變，故2014年標準易造成誤診。上述兩個標準在對BD的診斷上都具有侷限性，故造成了BD的診斷困難。

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診斷BD新指標：2個抗體康一康

1、抗主動脈內皮細胞抗體（AECA）：研究發現其在BD診斷中的敏感性54.5%，特異性87.2%，提示其可作爲BD診斷很重要的一個免疫學指標。

2、抗tubulin-α-1c抗體：相關研究發現其在BD診斷中的敏感性61.4%，特異性88.4%，未來或許可以應用到臨牀中。

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BD治療5大原則與指南要牢記！

1、BD治療目標時迅速抑制炎症的惡化和復發，防止不可逆的器官損傷。

2、必要時多學科聯合治療。

3、應該根據年齡、性別、器官受累的類型和部位和患者意願進行治療。

4、眼、血管、神經和胃腸受累可能預後較差。

5、多數病人的病情可能隨着時間推移而改善。

2018年EULAR推薦的指南中針對不同病變有不同的治療方案選擇：

以上表格中的治療是傳統治療，那有沒有一些新的治療方案呢？

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BD治療新手段帶來新希望！

1、白介素-2（IL-2）：小計量IL-2治療紅斑效果較好，治療後Th17下降（圖4），說明IL-2在未來治療BD是有潛力的。

圖4 IL-2治療BD效果

2、阿普斯特：FDA第一種批准治療BD口腔潰瘍的藥物，今年研究發現其可明顯改善口腔潰瘍的疼痛。

3、阿達木單抗：阿達木單抗可有效改善BD症狀。

4、託法替布：鄭文潔教授研究發現在13例血管及胃腸道BD中，在原有激素和免疫抑制劑治療基礎上，加用託法替布5mg BID口服治療。平均隨訪半年，評估白塞病活動性評分（BDCAF）下降。但有兩例出現了帶狀皰疹。

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除了常規治療，還有一些特殊情況需要我們關注，比如BD與妊娠的關係，研究發現：

1、46名BD患者76次妊娠，27次（35.5%）BD復發，其中口腔潰瘍（74.8%）、生殖器潰瘍（67.6%）和眼部（32.4%）併發症最爲常見。

2、妊娠期間BD患者併發症的整體發生率爲15.8%，併發症包括流產（5例），HELLP綜合徵（1例）及原發性免疫性血小板減少症（ITP 1例）。

3、BD合併深靜脈血栓史患者與產科併發症的風險之間存在明顯相關性（OR 7.25，95% CI 1.21-43.46，P=0.029）

4、BD本身並不影響分娩時的胎齡和新生兒出生後的結局。