周逊 肾内科主任医师

肾病患者尿蛋白高，总希望尽快把它降下来。尿蛋白升高，不仅是营养物质的丢失，也是造成肾功能进行性损害的危险因素。如若尿蛋白高到肾病综合征水平（即24小时尿蛋白定量≥3.5g）时，还会同时伴有血浆白蛋白下降与血脂升高，并引发血液高凝状态致血栓与栓塞并发症，甚至可危及生命。如若慢性肾脏病患者尿蛋白流失太多，再加上长期低蛋白饮食，则更容易引起血浆蛋白低下与营养不良，从而导致病情进展加快及预后不良。

如上这些因尿蛋白升高引起的不利后果，都要求肾病患者尽可能快的控制尿蛋白。说起来容易，可做起来并非都那么一帆风顺。虽经积极治疗，可有的肾病患者的尿蛋白却非常难降。这就需要医生寻找原因，并采取相应措施，而后才有希望解决难题。

肾病患者尿蛋白难降，通常有如下这五大原因。

1.首次用药就不规范

刚发现患有肾病，比如肾病综合征患者出现大量蛋白尿，首次用药必须规范，否则很容易造成之后尿蛋白难降。尤其是糖皮质激素的使用，应遵循“起始足量、时间足够、缓慢减量及长期维持”这一原则。所谓“起始足量”即按每天每公斤体重1mg使用足量糖皮质激素（如醋酸泼尼松片）；“时间足够”即足量激素使用的时间至少保证4-6周（甚至6-8周或更长时间）；“缓慢减量”即被判断为有效并已起效，且足量的使用时间也已足够，随后进入减量阶段，从大剂量减到中等剂量及维持剂量可以稍快一些，从维持剂量减至小剂量会越来越慢；“长期维持”即当糖皮质激素减至小剂量时，不能着急停激素，而需长期维持服用。其它药物也需规范使用，比如他克莫司的使用，应空腹服用，每日两次服用者应间隙12小时，并监测血药浓度，等等。

2.忽视了对并发症的治疗

在治疗肾病出现尿蛋白高的同时，不能忽视对并发症的治疗，有时还应该在之前就应治疗并发症，否则很难达到降蛋白效果。比如肾病综合征患者，同时伴有肺部感染，此时不应马上加用激素及免疫抑制剂，而是应该先给予抗感染及对症等治疗，待感染控制后再使用激素及免疫抑制剂；比如肾病综合征患者，往往同时存在高脂血症及高凝状态，此时就应该在使用激素及免疫抑制剂的同时，加用降脂、抗凝及其它相应药物；比如IgA肾病并发高血压，在使用雷公藤多苷片的同时必须保证血压控制达标。若忽视了并发症的治疗，必将造成尿蛋白难降。

3.诊断有误

有的时候，明明诊断为微小病变肾病，可患者的尿蛋白就是难降，或许当初的诊断有误。比如局灶节段性肾小球硬化就可以误诊为微小病变；狼疮性肾炎就可以误诊为膜性肾病或原发性肾小球肾炎；膜增殖性肾小球肾炎可以误诊为IgA肾病；系膜增生性肾炎就可以误诊为肾小球轻微病变；等等。因诊断有误，必然影响治疗方案的制定与药物的选择，最终影响降蛋白效果，导致肾病患者的尿蛋白难降，这也是原因之一。

4.不重视基础治疗

不重视基础治疗，也是导致肾病患者尿蛋白难降的原因之一。都知道激素与免疫抑制剂降蛋白作用强，但基础治疗与基本药物的使用同样重要与必要。比如IgA肾病患者，根据具体病情应尽可能使用沙坦类或普利类药，不管患者的24小时尿蛋白定量是小于1.0克还是超过1.0克，都可以作为基础治疗与基本药物；比如肾病综合征患者已经使用了激素与免疫抑制剂，人工虫草制剂等增强免疫功能的药物就可以作为基础治疗的药物；比如伴有阴虚火旺的肾病患者，滋阴降火中药或中成药就可以作为基础治疗的药物。不要小看这些基础治疗的药物，有的时候就能解决肾病患者尿蛋白难降的难题。

5.用药太单一

这里说的“用药太单一”，指的是主要药物使用太单一，包括糖皮质激素（甲泼尼龙、甲基强的松及泼尼松等）、细胞毒药物（环磷酰胺与盐酸氮芥等）、免疫抑制剂（吗替麦考酚酯、来氟米特及他克莫司等）及生物制剂（利妥昔单抗与贝利尤单抗等），这些治肾病降蛋白“猛药”通常都需要联合使用，可以“激素与细胞毒药物”联合使用，可以“细胞毒药物与免疫抑制剂”联合使用，也可以“激素与免疫抑制剂”联合使用，还可以“激素+免疫抑制剂+生物制剂”联合使用，等等，即所谓的“多靶点疗法”。而广义的“多靶点疗法”，除了如上“猛药”之外，还包括RAS阻滞剂、抗血小板药物、他汀类药物、促肾小腺皮质激素，以及中医中药等。“多靶点疗法”尤其适应于尿蛋白难降的肾病患者。若用药太单一，则肾病患者的尿蛋白难降。

综上所述，肾病患者遇到尿蛋白难降时，一定要找到其背后的原因，之后再采取针对性的措施，或可解决这一难题。

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