周遜 腎內科主任醫師

腎病患者尿蛋白高，總希望儘快把它降下來。尿蛋白升高，不僅是營養物質的丟失，也是造成腎功能進行性損害的危險因素。如若尿蛋白高到腎病綜合徵水平（即24小時尿蛋白定量≥3.5g）時，還會同時伴有血漿白蛋白下降與血脂升高，並引發血液高凝狀態致血栓與栓塞併發症，甚至可危及生命。如若慢性腎臟病患者尿蛋白流失太多，再加上長期低蛋白飲食，則更容易引起血漿蛋白低下與營養不良，從而導致病情進展加快及預後不良。

如上這些因尿蛋白升高引起的不利後果，都要求腎病患者儘可能快的控制尿蛋白。說起來容易，可做起來並非都那麼一帆風順。雖經積極治療，可有的腎病患者的尿蛋白卻非常難降。這就需要醫生尋找原因，並採取相應措施，而後纔有希望解決難題。

腎病患者尿蛋白難降，通常有如下這五大原因。

1.首次用藥就不規範

剛發現患有腎病，比如腎病綜合徵患者出現大量蛋白尿，首次用藥必須規範，否則很容易造成之後尿蛋白難降。尤其是糖皮質激素的使用，應遵循“起始足量、時間足夠、緩慢減量及長期維持”這一原則。所謂“起始足量”即按每天每公斤體重1mg使用足量糖皮質激素（如醋酸潑尼松片）；“時間足夠”即足量激素使用的時間至少保證4-6周（甚至6-8周或更長時間）；“緩慢減量”即被判斷爲有效並已起效，且足量的使用時間也已足夠，隨後進入減量階段，從大劑量減到中等劑量及維持劑量可以稍快一些，從維持劑量減至小劑量會越來越慢；“長期維持”即當糖皮質激素減至小劑量時，不能着急停激素，而需長期維持服用。其它藥物也需規範使用，比如他克莫司的使用，應空腹服用，每日兩次服用者應間隙12小時，並監測血藥濃度，等等。

2.忽視了對併發症的治療

在治療腎病出現尿蛋白高的同時，不能忽視對併發症的治療，有時還應該在之前就應治療併發症，否則很難達到降蛋白效果。比如腎病綜合徵患者，同時伴有肺部感染，此時不應馬上加用激素及免疫抑制劑，而是應該先給予抗感染及對症等治療，待感染控制後再使用激素及免疫抑制劑；比如腎病綜合徵患者，往往同時存在高脂血症及高凝狀態，此時就應該在使用激素及免疫抑制劑的同時，加用降脂、抗凝及其它相應藥物；比如IgA腎病併發高血壓，在使用雷公藤多苷片的同時必須保證血壓控制達標。若忽視了併發症的治療，必將造成尿蛋白難降。

3.診斷有誤

有的時候，明明診斷爲微小病變腎病，可患者的尿蛋白就是難降，或許當初的診斷有誤。比如局竈節段性腎小球硬化就可以誤診爲微小病變；狼瘡性腎炎就可以誤診爲膜性腎病或原發性腎小球腎炎；膜增殖性腎小球腎炎可以誤診爲IgA腎病；系膜增生性腎炎就可以誤診爲腎小球輕微病變；等等。因診斷有誤，必然影響治療方案的制定與藥物的選擇，最終影響降蛋白效果，導致腎病患者的尿蛋白難降，這也是原因之一。

4.不重視基礎治療

不重視基礎治療，也是導致腎病患者尿蛋白難降的原因之一。都知道激素與免疫抑制劑降蛋白作用強，但基礎治療與基本藥物的使用同樣重要與必要。比如IgA腎病患者，根據具體病情應儘可能使用沙坦類或普利類藥，不管患者的24小時尿蛋白定量是小於1.0克還是超過1.0克，都可以作爲基礎治療與基本藥物；比如腎病綜合徵患者已經使用了激素與免疫抑制劑，人工蟲草製劑等增強免疫功能的藥物就可以作爲基礎治療的藥物；比如伴有陰虛火旺的腎病患者，滋陰降火中藥或中成藥就可以作爲基礎治療的藥物。不要小看這些基礎治療的藥物，有的時候就能解決腎病患者尿蛋白難降的難題。

5.用藥太單一

這裏說的“用藥太單一”，指的是主要藥物使用太單一，包括糖皮質激素（甲潑尼龍、甲基強的松及潑尼松等）、細胞毒藥物（環磷酰胺與鹽酸氮芥等）、免疫抑制劑（嗎替麥考酚酯、來氟米特及他克莫司等）及生物製劑（利妥昔單抗與貝利尤單抗等），這些治腎病降蛋白“猛藥”通常都需要聯合使用，可以“激素與細胞毒藥物”聯合使用，可以“細胞毒藥物與免疫抑制劑”聯合使用，也可以“激素與免疫抑制劑”聯合使用，還可以“激素+免疫抑制劑+生物製劑”聯合使用，等等，即所謂的“多靶點療法”。而廣義的“多靶點療法”，除了如上“猛藥”之外，還包括RAS阻滯劑、抗血小板藥物、他汀類藥物、促腎小腺皮質激素，以及中醫中藥等。“多靶點療法”尤其適應於尿蛋白難降的腎病患者。若用藥太單一，則腎病患者的尿蛋白難降。

綜上所述，腎病患者遇到尿蛋白難降時，一定要找到其背後的原因，之後再採取針對性的措施，或可解決這一難題。

文章爲作者周遜原創，未經授權，不得轉載。

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