来源：苏州大学附属第一医院

RH阴性血也就是大家常说的“熊猫血”，在中国人发生率约为0.3%，而孕妇小花就是其中的一员。

她前两次分娩都是剖宫产，十分顺利。这次怀孕，本以为和前两次分娩一样就是简单的剖宫产。孕三月在外院第一次超声，发现胎盘和原来的子宫切口很紧密，虽然医生也提醒存在风险，但是小花自觉没有出血，并未放在心上。

后来多次产检提示，胎盘位置低，孕八月超声提示胎盘植入，医生再次告知这是凶险性前置胎盘。小花和老公辗转几家医院无果，最后来到苏州大学附属第一医院总院产科。

韩冰主任考虑病人的特殊情况，当即收治入院。目前孕妇已经确诊凶险性前置胎盘，且高度怀疑胎盘植入，意味着手术中非常可能出现大出血并危及生命，雪上加霜的是患者还是罕见的RH阴性血，本是疫情期间血资源紧张，熊猫血型更是非常紧缺。

考虑到孕妇已经有过两次剖宫产史，两次人工流产史，凶险性前置胎盘基本诊断明确，并且孕妇血型特殊，妇产科陈友国主任立即启动多学科会诊和科室大讨论，经过科里反复讨论和评估，同时与血库、血管外科、介入科、泌尿外科、放射科、麻醉科、ICU等相关科室多学科共同管理，充分术前备血，制定了严密的诊疗措施、备选方案和应急预案等。

准备充分后，计划择期剖宫产。手术当天在杂交手术室内，准备好血源、新生儿科医生和血管外科主任到位后，开始准备手术。消毒铺巾后，麻醉科主任先行深静脉置管开通静脉通路，再在局麻下由心血管外科孟庆友主任行腹主动脉球囊置管，紧接着由妇产科陈友国主任、韩冰主任、陈洁副主任共同上台，开腹后见盆腔粘连，小心分离粘连后，暴露于眼前的子宫下段表面完全为增生怒张血管，整个血管呈蚯蚓状爬行，胎盘几乎穿透子宫全层，稍有不慎，这些怒张的血管极有可能瞬间破裂大出血。

时间就是生命，产科团队选择避开下段胎盘组织，迅速在宫体部胎盘附着处上缘横行切开子宫，三分钟内迅速娩出一男婴，哭声响亮，出生评分满分，新生儿科医师立即接过宝宝麻利的护理起来。

这只是第一步，各位医师不敢松懈，只见陈友国主任立即托出子宫，压脉带先扎紧子宫下段，陈主任的手也当即压住子宫下段，再逐步小心分离与子宫壁粘连的胎盘组织，逐步完整取出胎盘组织，可见子宫前壁、后壁、宫颈口粘连植入面出血汹涌，血管外科马上腹主动脉球囊临时阻断，台上的医师将怒张血管缝合止血。一阵快速的缝合之后，出血开始减少，大家也稍微松了口气，快速缝合完子宫切口，检查没有活动性出血了。

手术即将结束，整个过程出血共约1500毫升，手术中血压、心率、脉氧都稳定，一切似乎很顺利。突然血管外科医师发现患者足背动脉搏动不明显，立即造影发现因为血管畸形出现了下肢小血栓，立即行切开取栓术。结束后安返病房。手术后出血不多，六小时后抗凝治疗，术后嘱产妇尽早下床自动活动，防止血栓再次形成。开始病人觉得刚刚手术，身体虚弱，不愿下床，经过医疗团队讲明缘由后尝试慢慢活动，到术后24小时后孕妇正常下床活动，术后五天病人痊愈抱着新生宝宝开心出院。

陈友国主任分析，凶险性前置胎盘合并胎盘植入是产科危重并发症，术前随时大出血，手术难度大，术中出血凶猛危及生命，被称为“最难的剖宫产”。临床医生以前为了抢救产妇生命，往往采取行子宫全切术。

近15年来介入栓塞的开展，使得保留子宫有了可能，最近三年腹主动脉球囊阻断技术增加了一种新的凶险前置胎盘治疗的方法，它和介入栓塞一样能及时阻断血供起到止血作用。陈主任还提到，但是无论介入还是腹主动脉球囊止血的同时也有血栓风险。

总之，凶险性前置胎盘抢救成功需要多学科的支持，足够的红细胞、血液制品储备及具有大量输血能力是降低胎盘植入不良妊娠结局发生风险的基本条件。此外，良好的监测设施和反复演练可改善胎盘植入患者的妊娠结局。

对于分娩时大出血，韩冰主任补充说，这个病人还是罕见的RH阴性产妇，对于熊猫血患者来说，血液保障非常困难，产科变化快，随时可发生大出血，那到底怎么办呢？当然还是有解决办法的，自体储血就是对熊猫血患者很好的方案。

通俗的讲就是把自己的血先收集起来，然后经保存或处理后，在需要时输回自己，也就是用“自己的血救自己的命”。最大的好处就是无须担心血液的传染性、也不会发生溶血性、发热性或过敏等输血反应。对于产科病人，出血风险大，尤其是熊猫血稀有血型，术前备血是必须的。对于孕妇而言，由于妊娠期血容量增加，在储存式自体采血不超过400ml的情况下，影响很小，对胎儿也是安全的。自体储血输血非常值得推广和提倡的一种方式，对于熊猫血血的孕妇，更是建议自体储血，作为产时及产后备用。

韩主任还指出，孕产妇血液是高凝的，发生下肢静脉血栓风险高于普通人群，无特别制动要求时，对于阴道分娩的产妇可立即逐步恢复下床活动，剖宫产的产妇建议术后2小时床上活动、术后4小时逐步开始增加坐位活动，争取在术后8-12小时逐步恢复下床活动，这可避免因为缺少活动引起了血栓性疾病的不良后果。

陈主任再次提醒各位产妇，减少凶险性前置胎盘的最直接有效的办法就是尽可能减少无指证的剖宫产、减少反复多次流产，孕期一定要重视定期产检，有剖宫产病史的孕妇更要每次超声检查看胎盘和原来疤痕的位置，关爱自己、关爱健康。

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